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8月16日 19:40-21:40
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8月17日 11:30-12:30
详情JACC杂志发表的一项研究显示,接受直接经皮冠脉介入(PCI)治疗的急性心肌梗死患者,如果在术后输入红细胞(RBC),则比不输血的对照患者预后差。甚至把其他输血相关风险因素考虑在内,输血还是能增加患者死亡的风险。
纽约哥伦比亚大学GreggW.Stone主导的研究组,观察了CADILLAC试验(阿昔单抗和器械治疗降低成形术晚期并发症的对照研究)中2,060例患者RBC输血与临床结果的联系,将这些患者随机分组采用四种治疗策略:球囊扩张加或不加阿昔单抗,支架术加或不加阿昔单抗。
82例患者(占3.98%)接受了院内RBC输血,其中,33例(1.60%)发生中或重度出血,49例(2.38%)没有明显大出血。
30天和1年时,输血患者的死亡率、再梗率、致残性卒中率和MACE率均高于未输血患者。
无出血的输血患者结果更差
有趣的是,在输血患者中,没有发生中度或重度出血患者的死亡率、TVR率和MACE率在30天和1年时均高于明显有出血的患者。但是,仅30天TVR和MACE在输血有/无出血患者间差异显著(分别为P=0.05和P=0.02)。
研究采用了RBC输血倾向模型,它包括基线贫血(OR4.44;95%CI2.60-7.58;P<0.0001)、高龄(OR1.03;95%CI,1.01-1.06;P=0.002)、三支血管病变(OR2.54;95%CI,1.47-4.38;P=0.0008)和女性(OR1.04;1.02-1.06;P=0.0008)。调整潜在混合因素如贫血和输血倾向等多变量后,RBC输血仍然是30天和1年死亡有力的独立预测因素。另一方面,基线贫血不再是输血的独立预测因素。
半数以上RBC输血是在没有中重度出血时进行的,需输血的红细胞压积最小值差异很大,“这反映了血制品的应用没有统一标准的指导。”作者写道。
“目前的研究增强了急性心梗患者大量输注血制品可能有害这一论点。”研究者提出了几个输血可能造成损害的可能机制,例如,同种基因血细胞可能会增医`学教育 网搜集整理加全身性炎症反应;老化红细胞的携氧和放氧能力可能会下降;贮存红细胞内的氮氧化物显著减少,可损害血管舒张能力、加剧毛细血管堵塞。
“需要随机研究来确定急性心梗和非心梗患者PCI术后输血的最佳限度。”作者总结道。
输血前要三思
西班牙FernandoAlfonso医师在随文评论中写道,“目前的研究充分说明,医生在采用这种‘双刃剑’疗法之前必须要三思,恰当的做法是充分评估临床状况,看是否需要输血。应该研究出最佳的输血指征。”
共同研究者EugeniaNikolsky医师认为,“由于没有强有力的证据来证明何时为输血的最佳时机,所以输血没有指南的指导。”她指出心血管病人群的输血问题还没有随机研究来阐述。
没有发生明显出血的输血患者预后更差,这是一个新的发现,Nikolsky医生在TCTMD采访中说,患者可能是基于红细胞压积接受输血,但是贫血是一个异质性疾病,有必要对急性失血引起的贫血和慢性贫血进行区分。
并非贫血就需要输血
大部分MI患者会发生贫血,而医生不医`学教育网 搜集整理应该机械地对这些患者进行输血,Nikolsky医生提醒道,“如果患者血流动力学稳定,我会采用常规药物治疗,并弄清楚贫血原因,如果仅是一个出血事件,那就等血液参数恢复后再说,先不用输血。”
还有一项观察直接PCI输血和死亡率增加的关系的新研究(JolicoeurEM,etal.EurHeartJ.2009;EpubJuly11,2009),其主要研究者ChristopherB.Granger医生在TCTMD电话采访中说这两个研究互相验证。
“综合所有证据,我的结论是,输血可能会导致不良临床结果,应该被慎用,”但是,他强调还没有证明这种因果关系,而且还有许多不确定因素。而调整因素后,输血不大可能使死亡率增加约2~4倍。“
他还观察到,之前的研究发现出血和输血的影响常见于术后患者。目前研究的有力之处是所有受试者都是术后患者,排除了混杂因素。“它提供了公平的机会,将这个问题从方程式移除。”
输血的原因知之甚少,Granger医师注意到一个预测因素在美国被轻视了。他说关键的临床问题是“如果没有血流动力学不稳定或者贫血导致的严重反复缺血,血红蛋白或者红细胞压积值应该在多少才可输血?现在,我的答案是,如果患者的血红蛋白<8,则应该输血。这就是这些随机对患者进行输血的小型试验得出的启示。”
Nikolsky,Granger和Alfonso医师一致认为,鉴于该研究所提出的输血风险警示,应该关注出血最小化策略,尤其是对于高危患者。可以采用经桡动脉医`学教育 网搜集整理途径直接PCI,它至少对于临床医生来说很舒适,应用抗凝药物如比伐卢定和fondaparinux可减少出血风险,并尽量避免用药过量。
研究细节
CADILLAC试验排除以下患者:出血素质史、6周内大手术史、6月内胃肠道或生殖泌尿的出血、2年内脑血管事件、任何永久性残余神经缺陷、白细胞减少史、血小板减少(症)史、肝或肾功能不足、近期服用溶栓药物。
贫血定义采用世界卫生组织标准:血细胞压积男性<39%、女性<36%,输血患者往往是年老和女性患者、GI出血率更高、慢性肾功不足和多支血管疾病更多、BMI较低。因基线血红蛋白和血细胞压积值较低,这些患者更易贫血,更多的患者已服用钙通道阻滞剂或者ACE抑制剂、β阻滞剂服用较少。输血患者操作情况也不同—从症状发作到第一次球囊扩张时间更长、操作时间更长、术后TIMI血流0/2级发生率更高、操作成功率更低。