病 历 摘 要
患者,女性,42岁,已婚,头昏,失眠2年,发现高血压1年,呼吸困难3天。
2年前,患者常于劳累后或紧张工作后感头昏、耳鸣、失眠、多梦。因食欲尚好,又能照常生活、工作、未予重视。1年前体检时发现高血压,血压波动在21-23/12-13Kpa,开始间断服用双氢克尿塞半片(12.5mg)×2/日,5-7天/月,但仍感头昏、乏力、睡眠不好。1周前为控制血压,当地医院医生嘱加服心得安1片(10mg)×3/日,近3天夜间常感气促,喜高枕(2个枕头),轻微咳嗽,无略痰,咯血,今晨5点,突然醒来感气促,胸闷敝气感不能平卧,端坐1小时后好转,但无发热、胸痛、心悸、出汗、恶心、呕吐等,即来院诊治。
发病以来,食欲、大小便如常,体重无改变。
既往体健,3岁时曾患麻疹,治疗后(药物不详)迅速痊愈。幼年春季常发哮喘,间断服用氯茶碱0.1×3/日,但10岁后未再复发。无结核及其它严重传染病接触史,无药物、食物过敏史。亦无头痛、晕厥、视力模糊、多饮多尿、夜尿增多、血尿、肌无力等病史。
患者系营业员,出生乐山,在成都读书和工作,有高中毕业文化程度,无化学毒物、动物密切接触史。有吸烟史(1包/日×15年),2年前戒烟。
父亲有高血压病史,间断服用降压灵1片(4mg)×2-3/日,60岁猝死,母亲有轻度哮喘,春季易发,常用氨茶碱0.1×3次/日控制,近3年来未复发体健。
体检:T 37℃,P 85-90次/分,R 18次/分,BP 22/13KPa。
发育良好,稍胖,精神稍差,呼吸稍促,无鼻翼煽动,面色稍白,口唇和肢端无发绀,双侧桡动脉博动对称,气管居中,颈静脉无怒张,颈部两侧无杂音。胸廓对称,活动度稍减,叩诊清音,听诊少许高调喘鸣,肩胛间区无杂音。心脏无扩大,无震颤,心率85-90次/分,律剂,无杂音。腹软无压痛,肝脾未及,双肾区无叩触痛和杂音,听诊上腹部无杂音,双侧足背动脉搏动对称无减弱,双踝无水肿。
模拟要点
病人装得有点疲乏;非常关心自己的健康情况;学生检查胸部呼吸动度时,不要深吸气,听诊下肺部时要装出干鸣音。
病人提问
1、“我的病有危险吗?”
2、“你能帮我做些什么?”