一、技术要点

　　子宫颈癌是严重威胁妇女健康的疾病。子宫颈癌为仅次于乳腺癌的女性第二位高发肿瘤，且有年轻化的趋势。随着分子生物学的进展，上世纪90年代，人们发现HPV（人乳头瘤病毒）是引起子宫颈癌发生的主要病因。降低子宫颈癌的发生率成为近年来政府相关部门、临床医师、妇女保健工作者追求的目标。WHO提出让全球妇女终生接受一次健康检查，以减少子宫颈癌的发生率。当前不仅在全球对子宫颈病变的关注日益增加，在我国也成为社会及妇产科医师关注热点。对子宫颈癌的有效干预措施，包括子宫颈病变的筛查，以及对癌前病变及癌症的治疗。

　　筛查的主要方法包括细胞学检查（传统的巴氏涂片，最好采用超薄液基细胞学检查）、肉眼检查、高危型HPV检测、阴道镜检查下取材进行病理学检查；对阴道镜检查不满意者还需进行宫颈管诊断刮宫，或宫颈锥切、LEEP（高频电刀切除）取材进一步明确诊断。宫颈上皮内病变（CIN）是宫颈癌前病变。CIN1中只有2～30％的患者进展为更严重的病变。CIN2中大约20％的进展为宫颈原位癌（CIS），CIS进展为浸润癌的几率为5％，最终只有≤5％者进展为浸润癌。在进展变化中，均包括细胞学改变。在筛查中大多数医师采用细胞学做为初筛方法，由其异常者再进一步筛查。此法因受制片方法及其阅片者水平及主观原因，质控受到影响。组织病理检查是诊断宫颈病变的金标准，但由于受到观察者的主观因素与于技术水平的差异，存在细胞学与病理学诊断不一致。医学教育网`搜集整理韩国Saw等报道，由五位病理学专家对细胞学与病理学结果进行对照，两者一致率，正常71％，CIN1 52％，CIN2 23％，CIN3 37％，宫颈癌94％。其结果反应在宫颈病变的细胞学筛查中，正常以及子宫颈癌符合率高，而对CIN则误差较大。近年来，对高危型HPV的检测的意义研究较多，特别是HPV-HC2（Hybrid CuptureⅡ）的应用，因其采用标准化试剂盒，人为主观因素影响小，由其阴性预测值可高达98％以上，并对辩别非典型鳞状细胞（ASCUS）、首次筛查在35岁以上者及宫颈病变治疗后随访均有意义。在有条件时，仍建议行细胞学检查，HPV检测，阴道镜及活检病理检查。2005中国癌症筛查及早诊早治指南（试行）提出在经济不发达地区，可用肉眼观察方法进行筛查。对明显病变部位取材活体检查，不失为一种检查方法。

　　有国外文献提出“即筛即治”（Screen and treat）和“即查即治” （see and treat）两个概念。南非Denny 等提出Screen and treat，将所有患者均经HPV检测和肉眼检查（VIA）；将患者分为三组，HPV阳性，VIA阳性与未治疗组。前两组同时进行冷冻治疗，6～12月后行阴道镜下活检对其进行评估，并与未治疗对照组比较。结果6个月后，CIN2/3在HPV阳性组是0.80%，VIA组2.23%，未治疗组为3.55%；12个月后，CIN2/3在HPV阳性组是1.42%，VIA组2.91%，未治疗组为5.41%.两种即筛即治方法是安全的，并且与未治疗组比较发展为CIN2/3及癌的病变发生率低。应用See and treat治疗细胞学为HSIL （CIN 2） 是可行的，减少了患者再次就诊治疗。这种新的尝试目的是减少患者反复就诊的不便，特别对于资源缺乏地区有其经济价值。由于尚缺乏对于治疗癌前病变远期效果的数据，目前无法作出确切评估。我国也缺乏正方面的资料。在有条件情况下仍然强调，在进行细胞学和HPV检测后，金标准是阴道镜下活检的组织病理学结果，有了明确诊断后，再进行治疗是恰当的。

　　现已由北京大学人民医院牵头成立了中华医学会北医肿瘤中心，该中心包括北京地区、河北、山西、内蒙等省份，其中既有宫颈癌高发区（山西），又有少数民族地区（内蒙）。肿瘤中心正在制定不同地域（包括北京大型医院机会性筛查；城市社区内普查；经济不发达地区如西部地区、少数民族地区、农村及宫颈癌高发地区）的宫颈病变诊治常规，拟通过细胞学、高危型HPV 检测、阴道镜检查及病理学检查确定CIN患者，进行不同地区、不同层次、不同人群进行宫颈病变的筛查。

　　在基层随筛查同时开展即筛即治医`学教育网搜集整理（如肉眼检查后的宫颈冷冻治疗等），以及即查即治（如阴道镜下LEEP电切术），并对CIN3以上疑难病例进行会诊等，并完善高危病例转诊会诊治疗，提高诊断水平。在已有的基础上进一步完善三级网络，形成多中心的宫颈病变治疗体系。

　　既往应用和推广情况：

　　（1）已进行北京大型医院中宫颈病变机会性筛查；对100例北京社区人群开展公益性普查；与中国癌症基金会的国际合作项目宫颈病变筛查1000例即将完成。

　　（2）已制定出不同地域（包括北京大型医院机会性筛查；社区内普查；经济不发达地区如西部地区、少数民族地区及宫颈癌高发地区）的宫颈病变诊治常规草案。

　　（3）已开展各种不同类型的宫颈病变培训讲座，包括北京地区、全国、国际性宫颈病变学习班、年会、阴道镜培训等。

　　（4）参加全国子宫颈癌防治协作组子宫颈病变临床诊疗中心协作网，魏丽惠教授作为年度执行主席。

　　二、推广方式

　　1、对不同地区分别制定宫颈病变诊治常规。

　　2、开展多中心人员规范化培训。开展多种形式的学习班，对不同层次人员进行培训，包括细胞学的检查规范、阴道镜技术规范。宫颈病变的治疗（冷冻治疗的适应症和疗效，LEEP的适应症和疗效等）。

　　3、建立不同地区、不同人群、特别是适宜农村的筛查方案。

　　4、对农村、少数民族地区基层人群进行传统巴氏细胞学涂片及肉眼检查，或进行液基细胞制片，在相应宫颈病变中心开展超薄液基细胞学筛查。

　　（1）应用传统巴氏细胞学涂片从子宫颈上刮取细胞，在玻片上涂片、固定和染色后，由训练有素的细胞学家对细胞进行评价。

　　（2）肉眼检查（VIA）是用化学溶液涂抹子宫颈使其染色后，不经任何放大装置，用普通光源照明，肉眼检查。直接观察子宫颈上皮对染色的反应，来诊断子宫颈病变。

　　1）3％～5％的冰醋酸染色的方法。涂抹醋酸后一分钟，直接观察子宫颈上皮对醋酸的反应，病变区域呈白色。根据白色病变的厚薄、边界、轮廓、是否有镶嵌和消失的快慢作出初步诊断。

　　2）用5％的碘液染色，正常子宫颈上皮染成深褐色，芥末黄或未着色区为病变区。根据病变区的程度，表面形态，边界状况，大小、与鳞柱交界的距离等作出初步诊断。肉眼检查是一个相对简单、较少依赖操作设施的方法。检查结果立即可得，可在一次就诊中就可提供治疗。该方法优点为易于培训、费用低廉和快速可行，适于大人群筛查。肉眼检查对经济不发达地区具有推广前景和实用价值。这种筛查方法已在一些发展中国家开始进行评价，可能会成为发展中国家和地区预防子宫颈癌的首要选择。但在我国尚未确定和推广。

　　5、探讨即筛即治医`学教育网搜集整理（VIA后冷冻治疗）和即查即治（对高度病变者行阴道镜下LEEP电切术）的方法。在VIA初步筛查后，进行下述工作：（1）即筛即治（VIA后冷冻治疗），定期随访。（2）即查即治（对经慎重选择的细胞学高度病变者行阴道镜下LEEP电切术），定期随访。

　　6、对筛查结果为高度病变者（CIN2/3以上），进一步行阴道镜下多点活检病理学检查。

　　7、对患病人群进行治疗：宫颈病变者可进行相应物理治疗（冷冻、LEEP）。

　　8、宫颈原位癌以上患者通过会诊后转诊至上一级医疗机构进一步治疗。

　　三、推广应用范围

　　1、对大型医院就诊患者进行机会性筛查：可采用细胞学检查（巴氏或超薄液基细胞学），联合高危型HPV检测，阴道镜下病理检查，进行宫颈癌筛查，对阳性者予以治疗。

　　2、对北京城市中人群进行规范化筛查与治疗：可采用细胞学检查（液基细胞学）、高危型HPV检测，或采用高危型HPV检测联合传统巴氏涂片。

　　3、对华北平原地区采用多种筛查方案进行筛查和治疗。

　　4、在经济不发达地区如农村、少数民族地区（内蒙）等基层地区进行宫颈癌筛查及早诊早治。采用肉眼观察方法（VIA）筛查，并与经液基细胞学、HPV检测、阴道镜下病理结果对照。

　　四、推广单位可提供的条件

　　1、北京大学人民医院牵头已成立中华医学会北医肿瘤中心，包括北京地区、河北、山西、内蒙等省份，其中既有宫颈癌高发区（山西），又有少数民族地区（内蒙）。已搭建宫颈病变协作平台。项目牵头的单位是由中国癌症基金会组织的全国子宫颈癌防治协作组成员，并参加已成立的子宫颈病变临床诊疗中心协作网。项目负责人魏丽惠任该宫颈病变协作网2006年度主席。

　　2、北京大学宫颈病变中心已制定出北京大型医院机会性筛查常规；正在制定出不同地域（社区内普查；经济不发达地区如西部地区、少数民族地区及宫颈癌高发地区）的宫颈病变诊治常规。

　　3、已与英国皇家学院联合举办两届“英国惠丁顿/中国北京阴道镜培训”，培训全国妇产科医师200余名。

　　4、已连续两年举办国家级继续教育项目“全国子宫颈病新进展研讨会及学习班”，有成熟的经验和教材。

　　5、全国各类学习班或省年会，包括内蒙、山西等少数民族地区及变约地区进行讲座，介绍有关子宫颈病变的进展。

　　6、牵头单位已具备完整的宫颈病变筛查与治疗的各项设备医学`教育网搜集整理（液基细胞学检查的TCT及LCT设备；高危型HPV -HC2检测系统；光电一体阴道镜；LEEP刀），有完整的专业队伍，包括宫颈病变筛查人员、有从宫颈病变到宫颈癌的全面治疗的专业技术队伍，可向基层协作单位提供良好的技术设备和全面的技术指导。

　　7、正在进行通过细胞学、高危型HPV 检测、病理疑难会诊等技术，进行筛查的工作，并在摸索开展即查即治（阴道镜下LEEP电切术）、即筛即治（如宫颈冷冻治疗等）的治疗规范，可以向该项目提供治疗规范。

　　8、与基层合作的过程中完善高危病例转诊会诊制度，逐步建立三级网络，形成多中心的宫颈病变治疗体系。

　　五、面向西部地区优惠条件

　　该项目拟以中华医学会北医肿瘤中心辐射支持北方地区包括河北、山西、内蒙古等地基层乡镇医院，提供有经验的细胞学及阴道镜人员指导进行宫颈病变诊治技术，支持当地推广宫颈癌筛查诊治常规，并提供病理疑难会诊，建立上级医院转诊制度，为宫颈癌患者获得及时治疗提供便利。

　　六、接受单位应具备的条件

　　1、妇科检查室。

　　2、常规妇科检查设备（如妇科检查床等）

　　3、必要的试剂，如溶液（3％～5％醋酸及5％碘液）

　　4、显微镜可进行宫颈巴氏涂片及肉眼检查

　　5、阴道镜设备。

　　6、妇科治疗设施：门诊手术室可进行宫颈治疗设备。LEEP电切刀冷冻设备。

　　七、推广单位通迅地址及联系人

　　单位名称（1）：北京大学人民医院

　　地址：北京市西城区西直门南大街11号

　　邮编：100044

　　联系人：魏丽惠

　　联系电话：（010）68314422－5302

　　单位名称（2）：内蒙古医学院第一附属医院妇产科

　　邮编：010059

　　地址：内蒙古呼和浩特市通道北街1号

　　联系人：宋静慧

　　联系电话：0471-2201107