全科医师是承担居民健康守门人的核心力量，肩负着改善广大居民健康状况、解决基层卫生问题的重任。在我国基层卫生服务急需转型、全科医师需求量大的背景下，如何培养壮大全科医师队伍并促进其健康发展呢？全科医师转岗培训计划制订者之一、河北省卫生医学科技发展研究中心席彪教授从全科医学的服务理念、制度保障、全科医师培训方式三个方面回答了上述问题，希望能给基层医务人员带来思考和启发。

　　将改善广大居民健康状况、解决基层卫生问题寄希望于全科医师，这种策略在医改政策和国家未来规划中都有明确体现。尽快培养一支能担负以上使命的全科医师队伍势在必行。因此，如何培养和使用具有中国特色的全科医师是一个值得深入思考的问题。

　　每个医生都有责任用全科医学的理念照顾患者

　　全科医师是承担居民健康守门人的核心力量，而守住健康之门至少包含五层含义。第一层含义是守住疾病侵入之门，把一切危害健康的因素拒之门外，最大限度地做好各种疾病的早期预防。第二层含义是守住人体抵抗疾病伤害之门，对服务区域的每一位居民进行从生到死的医学照顾。第三层含义是守住医疗救助之门，为居民提供基本医疗护理服务。第四层含义是守住家庭和社区卫生工作之门，开展以家庭为单位和以社区为基础的服务，为每个家庭及其成员的健康提供照顾。第五层含义是守住卫生资源利用之门，为卫生服务利用把关。

　　全科医学整合了医疗、预防、保健、康复、健康教育等常规理念，全科医师的工作也跨越了单纯的医学范畴，他们不仅仅是从事基本医疗和公共卫生服务的医务人员，更是和社区居民共同维护健康的协作者。然而，即使是一个经过严格规范化培训的全科医师，要按预期完成以上全部任务也是非常困难的。这就需要建立一个全科医学服务团队，可以由全科医师、护士、相关专科医生甚至心理医生或社会工作者组成。虽然他们拥有各自的专业特长，但他们都是全科医学思想指导下的技术提供者，都是为社区居民健康服务的贡献者。

　　现阶段有些基层卫生服务机构过分放大全科医师的作用，认为只要培养一两名全科医师，就能实现全科医学服务。这显然是不现实的。试想，如果在基层卫生服务机构单独设立全科医师岗位，那么这个岗位与其他专科岗位之间是怎样的关系？患者来就诊时，是选择全科医师还是相应的专科医生呢？所以，厘清全科医师岗位和其他岗位之间的关系，是在基层实现全科医学服务的关键。

　　其实，基层卫生服务机构的医生都应该是全科医师。因为，用全科医学的理念照顾每个患者，这不能只由一个全科医师去落实，其余各科室的医生也都有责任去实现。所以，我们不应该仅仅在基层卫生服务机构设置一两个专门的全科医师岗位，而应该让所有的基层医务人员普遍接受培训，运用全科医学的思想指导所从事的医疗卫生服务。

　　良性的全科医学服务需要制度保障

　　为基层培养和输送全科医师，并不意味着全科医师就能发挥作用。全科医疗服务平台需要与之相匹配的制度保障。这些制度中最重要的三项是绩效评价标准、报酬与奖赏机制、服务功能界定与转诊机制。

　　第一，要将服务区域内居民健康状况的改善作为最重要的绩效评价标准。比如居民慢性病发病率下降了多少，慢性病规范化管理率提高了多少，居民健康问题的诊断准确率提高了多少等。根据居民健康状况的改善程度，分配给机构相应的资金。

　　第二，要建立良性的报酬与奖赏机制。基层卫生服务机构要解决自收自支问题，机构的基本运营保障不再从提供服务中获取，而是由政府解决，切断服务供需双方的利益关系，从而消除从患者那里获利而引发的一系列问题。对医务人员的奖赏直接与绩效挂钩，从而引导其将解决居民健康问题摆在首位。有条件的机构甚至可以采取机构经费按服务区人口数量和相关因素合并考虑的总费用包干制，政府负责医务人员的基本待遇，其他利益与居民的健康指标、基本医疗、公共卫生服务捆绑在一起。当居民各项健康指标改善情况及满意度达到一定水平，就医次数减少，节约了医疗费用时，机构可以从总费用的结余部分提取一定数额，用于奖励医务人员。也就是说，居民患病率越低，医务人员收入越高。

　　第三，明确各级医疗卫生服务机构的功能和技术界限，建立良性转诊机制。一般医疗问题由全科医学服务团队解决，当病情超越基层的医疗范围时，就要在全科医师指导下转到相应的专科医院予以解决。当病情好转后，再将患者转至基层医疗机构交给全科医师照顾，这样可以使不同级别的医疗资源得到合理利用。

　　转岗培训全科医师比其他方式更加快速、经济

　　根据全国基层医疗卫生队伍建设规划，我国在未来3年至少要培养6万名全科医师，才有可能基本实现城市每万名居民有1～2名全科医师、农村每个乡镇卫生院有1名全科医师的目标。由于高等教育培养周期长、培训能力有限，通过规范的普通高等教育在短期内完成这一任务，显然力不从心。

　　相比之下，转岗培训更加适合我国现阶段的国情。转岗培训就是对基层医疗卫生服务机构正在或者准备从事全科医疗的临床执业（助理）医师进行有针对性的培训，以全科医疗岗位任务需求为导向，增强全科医疗服务团队的工作能力，提升培训人员的基本医疗和公共卫生服务能力。

　　“转岗培训”虽然不能让医务人员在职业选择的初期就奠定全科医学的服务理念基础，但是可以通过专业训练不断巩固临床服务技能，最终成为一名全科医师。在我国基层卫生服务急需转型、全科医师需求量大的背景下，选择转岗培训不仅是一种权宜之计，而且也符合我国当前高学历医务人员“下不去”的实际情况。对经过规范化训练的临床专业人员进行转化服务模式的培训，要比采取其他方式获得大量全科医师容易得多、快得多、经济得多。而且，我国确实有足够数量的临床医师用于“转岗”，基层也有足够的岗位需要全科医师。对已经在基层工作的临床医生进行转岗，由于其对基层工作熟悉，积累了一定的经验，更容易在基层留得住、用得上。

　　在设计全科医师转岗培训大纲时，我们特别注意到当前基层卫生医务人员的状况，对他们进行以胜任岗位为最低起点的培训，要求他们至少应该把该做的工作做好。各地在开展转岗培训工作时，一定要结合当地实际状况和需求，遵循四个原则：“用什么，学什么，学以致用”、“不会什么，培训什么，需求第一”、“怎么有效，怎么培训，适宜实用”、“有什么条件，用什么条件，因地制宜”。同时，由于综合医院的任务是医疗、科研和教学，是为了解决疑难杂症和培养专科医生，并不具备培养全科医师的条件和氛围，所以，全科医师培训基地应该设在基层医疗卫生服务机构，聘请有经验的全科医师或是能够开展全科医学服务的临床医师进行指导，这样才能使全科医师教育和培养走上正规化道路。