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| 乡村医生基本信息 | 姓名： 性别： 出生日期： |
| 身份证号： 乡村医生执业证书号码： | |
| 注册村医疗卫生机构名称： | |
| 家庭住址： 联系电话： | |
| 专业技术职称： 学历： | |
| 毕业学校和专业： | |
| 执业起始时间： 年 月 | |
| 考核信息 | 考核周期： 年 月至 年 月 |
| 考核完成时间： 年 月 日 | |
| 个 人 述 职 | |
| 个 人 述 职 |
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| 考核结果 |
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