当了40多年乡村医生的张朝堂，亲身经历了新中国几乎所有的农村医疗发展的波折，感受颇多。从当年受群众欢迎的“赤脚医生”到现在变成一个自认为“会医疗技术的手艺人”，他告诉记者“我钱挣了，理想沦落了，骂名落下了！但现在还是看不到出路！”说到这些，这位干了一辈子农村医疗工作的老人很是无奈和矛盾。

　　今年64岁的老张，在长安区马王街办某村有着44年的从医经历。如今他用不了一分钟就能决定把病人支走还是留下；简单地用几片药应付他们，还是下功夫鼓励病人“花一笔钱正规治疗一段时间。”“我是农村医疗发展的见证人、经历者，很有代表性。”张朝堂很明白记者采访他的目的，不等记者问就滔滔不绝地讲起自己的经历。

　　简单快乐的农村合作医疗时期

　　1961年9月，当时还是小张的张朝堂高中毕业，因为有文化，村支部书记让他到长安县医院学习了一年，成了村里的卫生员。1969年6月26日，贯彻毛主席“把医疗工作重点放到农村去”的指示，该村因此成立了合作医疗站，村子里的上千名群众终于有了不出门就能看病治病的方便。“当时医疗站的医疗设备只有一只血压计、一副听诊器、一根体温表让发热的病人排队测试。一副橡胶输液管、一根50毫升玻璃注射器和一根5毫升注射器，也都是打完针后用开水冲冲再在锅内蒸，如此重复使用。药品更是少得可怜，所有品种过不了20种。”老张介绍了当时的医疗环境。

　　尽管医疗站的设备简陋，老张的医术有限，可当时病人却昼夜挤满医疗站不足10平方米的诊室。村支部书记张记让（化名）告诉记者，当时几乎没有群众看不起病的情况。挂号费5分钱，不开处方不卖药就算白服务，肌肉注射一次5分钱。1角钱可以买5片四环素和两片阿司匹林，就能治疗感冒发热，对特困户、五保户有优抚政策，是绝对不会出现谁家因没有现钱而拿不到药的情况。方便、价钱便宜是群众对村级医疗站的共同评价。

　　当时作为医生的老张也是一心为群众服务，努力地提高自己的医疗水平，很快得到群众的欢迎和赞扬。

　　“赚钱路”上的农村医疗

　　1985年农村土地联产承包后，曾为保障每个村民健康作出很大贡献的村合作医疗站和赤脚医生老张面临着新的选择。

　　先是村子里的土地、牲畜、房屋全部均分到每户，村委会没有资金积蓄，老张领不到一分钱工资，他上缴了医疗站的大门钥匙，回家种地。群众责问当时的大队干部，他们说：”等到有饭吃了，又找不着吃药的地方了。“但由于村里给老张掏不起工资，所以没有办法再要求他把医疗站支撑下去。半年后，医疗站的大门打开，里面已是狼藉一片，中药全部发霉变质或遭老鼠、蛀虫叮咬，整瓶的西药过期失效。

　　村干部只好求老张让他从县药材公司批发来药品，把村医疗站的工作继续下去。44岁的老张在群众的拥护声中，只从原村医疗站内掏20元买来血压计、听诊器、体温表；借村支书张记让50元钱批发来一堆常用药，他的私人诊所就在1985年深秋的一个下午开张了。

　　个人承办医疗卫生机构，这事张朝堂从来就没想过。在他的心里当时有一种思想根深蒂固：医疗行业是个服务性的公益性工作，咋能赚钱？自己掏钱经营村医疗站明摆着是出力又得不到好处的，赔定了。但书记张记让的一句话打动了他：“总得让群众有个看病的地方呀。”

　　老张至今还记得他诊所的第一位病人是位肠胃炎患者。他肌肉注射庆大霉素，又包了一堆土霉素、颠茄片后，算出了五角钱的医药费。老张事后一算账，净赚了一角三分四厘钱。这个数字曾让他害怕了一晚上。“赚病人的钱等于乘人之危，和敲竹杠有啥两样？”老张给记者谈了自己第一次赚钱的感受。可村支书鼓励老张打消顾虑，要求他记着继续为人民服务的宗旨不能变，“该你赚的钱群众都能理解的。”

　　但在随后几年，变化在不知不觉中发生。看着别人不断地致富，老张想自己终归要落下赚了群众吃药钱的恶名，还不如借此赚一笔钱更实惠些。于是他开始加大药量，延长病人的诊疗时间，明里暗里提高医药费价格。

　　对老张的诊所来说，一直没有明确的政府指导价，他们全部采取市场经济调控的运作模式，水涨船高，或以乡卫生院价格为指导。以前肌肉注射费是每针5分钱，后来涨到一角、两角，现在一根注射器是一元钱，长期患病或患重病的病人根本接受不了这笔开销。以前普遍用于临床的四环素、青霉素，现如今正逐步退出诊疗过程。除耐药性和耐药人群不断增多外，微薄的利润早已调动不起医疗人员的兴趣。老张拿出自己的账本，指着20年的账目对记者说：早先20多元的欠账是个“大疙瘩”，现在一次医疗费少也在五六元钱以上，成百上千元的欠账经常有。20年前，八九元钱就能进行一次输液，现在一瓶输液的价格在40元左右是常事。

　　随着医疗费用的猛增，村民有关“老张的药贵呀”、“老张的心太黑了”的评价在近来一直不绝于耳。老张也曾试图调低价格，但比较成本及医院价格后，他又改变了想法，原因是，“我用一样的药，治一样的病，为啥不能收和医院一样的钱。”1994年到1996年是医疗价格飞速上涨期，药品批发价格不同程度提价都在1至3倍，但诊所的利润持续在10倍至20倍的宽松空间。在老张看来，看病卖药谁还有功夫仔细算账，经常是凭感觉收费，遇到有钱的人就多收他10元、20元；碰到经济差的掏空他的腰包后让他走人。实在没有钱的，直接推他去医院。看人开药，看钱说话，在老张那里也慢慢变成了一件很自然的事情。

　　村里一次失败的改革

　　1996—1997年间，老张所在的乡镇增加了10多家诊所，全区增多的诊所有些根本就没有手续，让管理部门头疼不已。”满街都是摆小摊治牙痛和腰腿痛的游医，个个像打游击的小贩，简直乱了套。“老张说。

　　面对医疗价格疯涨、诊所经营混乱以及群众看病难的问题，长安区卫生局提出整改要求，希望以村为单位，实行村级医疗合作社，旨在稳定一直不断上涨的医疗价格，并且下派人员驻扎到乡村开展试点工作。老张所在的村就是试点之一。当时，村委会很支持，专门空出两间房子当诊室和药房，购来为办公用的桌椅，还砍伐了村上的12棵大树准备做药框药架，成立了村里的医疗合作社。村支书张记让对此很有信心，因为除了老张外，村里还有两位医学院自费毕业生，把他们组织起来，由村里集资购药，这样就是三个臭皮匠也顶一个诸葛亮，医疗水平会大大提高，病员数量会成倍增加，医疗成本则会下降。三位医生工资除医疗中心的微薄利润外，由村办企业税收、村民医疗保证资金中出，估计医生人均工资在800元左右，多劳多得。

　　但人心已经和以前大不一样了，三位医生认为合作医疗简直是“多此一举”，这个合作医疗卫生所连三天都没能坚持下来。老张说，村里的三个医生由于利益之争早已面和心不和，工作的三天里先是相互吊脸，接着拆台揭短，后来大打出手砸了办公用品，各自回家继续经营个体诊所。

　　“此次短暂的”革新，“基本对于解决医疗价格疯涨和诊所经营混乱的问题没有起到什么作用。看着这一新举措无疾而终，张记让只好感慨今非昔比，”一些大夫的心让钱熏黑了，赚钱的心思就像刹不住闸的马车一路狂奔！

　　出路在何方健康社区

　　其实深切的感受着医德和利益，良心和现实所构成的矛盾和张力的乡村医生不只是老张一个人，如何打破这个困局，困惑的也不是张朝堂一个人。

　　最近几年来，老张自觉和群众的关系再也没有以前融洽了。先是有群众暗中评价他“认钱不认人”，“整个心思就是赚钱”，不赚钱的病他不看或者胡乱应付你，把小病拖成大病，“简直掉进钱眼里去了。”接着是老张在清欠账目时和群众有了争吵，一些经济拮据的家庭，因此永远失去了在老张诊所看病的机会。一位群众说：老张对有钱人态度很好，对没钱人就不怎么样了。往往在开处方前先问患者带了多少钱，或者随便问几句，简单包几片药应付。甚至借口病情疑难危重，把病人推出诊所。

　　对此，老张自有他的解释，他说，群众心目中20年前的村医疗站已经一去不复返了，自从1985年医疗卫生改革后，医疗卫生机构步入市场化经营道路。目前，医疗资源集中在大中城市的大医院，农村人看病往往都要往城市跑，像自己这样贫困的农村，许多就医者在无法承受大医院巨额医疗费时，会选择像自己这样的小诊所，但同时又可能给自己留下一笔无法偿还的医疗药费债务。所以，自己为了保证经营良性循环，只好将这些虽然需要治疗但无力支付费用的患者拒之门外。20年前看病难主要问题是缺医少药；20年后则是收入增加仍赶不上医药费的涨价。

　　老张当年曾自豪地告诉儿子：“只要你有我一半的本事，今生不愁吃喝。”但是今天，他感到压力在一步步向他逼来。附近城市的好几家医院，每隔一段时间就会到村里宣传新设备、新技术和医疗优惠政策。这是不是解决农村群众看病的一条出路，目前还看不明朗。（应被采访人要求，文中人的姓名均为化名）