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临床执业助理医师辅导精华:肠道易激综合征

2009-07-03 17:00 医学教育网
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  肠道易激综合征(irritable bowel syndrome,IBS)又称为痉挛性结肠或结肠激惹综合征,这是临床上最常见的一种肠道功能性疾病,是一种特殊病理生理基础的,独立性的肠功能紊乱性疾病。其特征是肠道壁无器质性病变,但整个肠道对刺激的生理反应有过度或反常现象。表现为腹痛、腹泻或便秘或腹泻与便秘交替,有时粪中带有大量黏液。

  本病是最常见的一种功能性肠道疾病,在普通人群进行问卷调查,有上述症状者欧美报道为l0%~20%,我国北京和广州的报道分别为7.3%和5.6%。患者以中青年居多,50岁以后首次发病少见。男女比例约1:2。

  该病病因尚不清楚,与多种因素有关,主要包括精神因素,饮食因素,感染因素,肠道菌群失调以及遗传因素等。本病的病理生理学基础主要是胃肠动力学异常和内脏感觉异常。近年研究还发现,某些肽类激素如缩胆囊素等可能与肠道易激综合征症状有关,这有助于解释精神、内脏敏感性以及胃肠动力异常之间的内在联系。

  一、临床表现

  1.消化道症状

  ⑴腹痛:几乎所有患者都有不同程度的腹痛。部位不定,多位于下腹或左下腹,便前加剧,多于排便或排气后缓解;冷食后加重,多在清晨4~5点出现。睡眠中痛醒者极少。

  ⑵腹泻:一般每日3~5次左右,少数严重发作期可达十数次。大便多呈稀糊状,也可为成形软便或稀水样。多带有黏液,部分患者粪质少而黏液量很多,但绝无脓血。排便不干扰睡眠。

  ⑶便秘排便困难:部分患者腹泻与便秘交替发生,粪便干结、量少,呈羊粪状或细杆状,表面可附黏液。

  ⑷其他消化道症状:多伴腹胀感,腹胀是常人的3倍,并常与便秘或腹泻相伴,以下午或晚上为重,肛门排气或排便后减轻。可有排便不净感、排便窘迫感。部分患者同时有消化不良症状。

  2.消化道外症状:约40%~80%患者有精神因素,对各种外界反应过敏,有心烦、焦虑、抑郁、失眠多梦、头痛等精神症状。约50%的患者伴有尿频、尿急、排便不尽的感觉。还有的患者可能出现性功能障碍,如阳萎、性交时疼痛等。

  3.体征:以肠道症状为主,腹胀严重者可见腹部膨隆;腹痛者为脐周及左下腹可有轻压痛;腹泻者肠鸣音可亢进;便秘者肠鸣音可减弱;部分患者直肠指诊可有直肠后壁触痛,也有的患者可无明显的阳性体征。部分患者可触及腊肠样肠管,直肠指检可感到肛门痉挛、张力较高,可有触痛。

  二、医技检查

  1.实验室检查:粪常规检查可见大量黏液或正常,血尿常规、大便隐血细菌培养(至少3次)、甲状腺功能测定、肝胆胰肾功能、血沉、电解质、血清酶学检查等均正常。

  2.X线检查:X线钡灌肠可见结肠充盈迅速及激惹征,但无明显肠结构改变;全消化道钡餐有时可见钡餐通过小肠过速,钡头于0.5~1.5小时即可到达回盲部。在进行钡灌肠检查时,宜用温生理盐水灌肠,因为肥皂水或寒冷液化灌肠能引起结肠痉挛而产生激惹现象。

  3.结肠镜检查:肉眼观察黏膜无异常或仅有较度充血水肿和过度黏液分泌,结肠黏膜活检正常。有的患者进行镜检查时,因痛觉过敏,常因腹痛不能耐受需中途终止检查或不能检查。有的患者检查后,有较长时间腹痛、腹胀,且较难恢复,可能与肠镜检查时刺激有关。

  4.结肠运动功能检查:乙状结肠压,在无痛性腹泻者降低,便秘者则增加;直肠压,便秘者增加,腹泻者则降低,并可有肛门松弛;不论便秘抑或腹泻者,均可导致乙状结肠和直肠的运动指数增高。

  三、诊断依据

  1.肠道无器质性病变但功能异常,对进食、药物、情绪波动等反应过度。

  2.主要症状为腹痛、腹泻、便秘、腹胀等。尚可有失眠、疲乏、头痛、心悸、气短等。腹泻便秘等可因精神或心理因素而加重。症状反复发生或持续出现,出现症状累积时间超过3个月。

  3.体格检查除左下腹可触及由上外向下内的光滑而柔软的降、乙状结肠段外,无明确的其他异常阳性体征。无营养不良。纤维结肠镜、钡剂灌肠及B型超声检查,大肠、胆囊、胰腺、肝脏无明确疾病。粪便检查无致病菌。

  4.本病有不同定义和诊断标准,1988年罗马国际会议提出如下诊断依据:①腹痛,排便后缓解,或伴有大便性状和次数的改变;②排便行为异常,且具有以下2项或2项以上表现:排便次数改变,大便性状改变,大便排出过程异常,便意不尽感,黏液便;上述症状须持续6个月以上,且无任何其他胃肠道疾病。

  四、容易误诊的疾病

  1.吸收不良综合征:本征常有腹泻,但大便常规可见脂肪和未消化食物。

  2.慢性结肠炎:亦常有腹痛腹泻,但以黏液血便为主,结肠镜检查所见结肠黏膜充血水肿、糜烂或溃疡。

  3.慢性痢疾:腹泻以脓血便为主,粪常规可见大量脓血球,或见痢疾杆菌,大便培养可见痢疾杆菌生长。

  4.Cronh病:常有贫血、发热、虚弱等全身症状,肠镜检查见“线性溃疡”或肠黏膜呈“铺路石样”改变。

  5.肠结核:有腹痛、腹泻、粪便中可脓血并有全身中毒症状,如消瘦、低热等,或有其他结核病灶。

  6.肠肿瘤:可有腹泻,但以陈旧性血便为主,肠镜及X线钡灌肠及直肠指诊可有阳性体征。

  五、治疗原则

  由于本征的病因及临床表现因个体不同而存在较在差异,故治疗时应遵守个体化原则,针对患者病情,制定出灵活的治疗方案。

  1.心理治疗:主要是通过帮助患者找出引起本征的精神因素,对患者存在的心理矛盾和情绪紊乱进行疏导,从而达到治疗的目的。医生应以同情和负责和态度向患者解释其疾病的本质和预后,使患者消除不必要的恐惧、疑虑,树立战胜疾病的信心。

  2.饮食调节:一般以易消化、低脂、适量蛋白质食物为主,多吃新鲜蔬菜水果,避免过冷、过热、高脂、高蛋白及刺激性食物,限制不耐受的饮食。

  3.药物治疗:本征的药物治疗应慎重,避免滥用药物。在部分患者,可能任何药物都无效。

  ⑴对精神紧张、失眠较严重的神经官能症患者可适当治疗予安全2.5mg(每日3次)或5mg每晚口服,亦可选用早眠宁、鲁米那钠等;抑郁症者,适当用些阿米脱林、盐酸丙咪嗪等;并可用调节植物神经功能的谷维素20~50mg,每日3次。

  ⑵以腹痛为主者,除常规使用阿托品、颠茄类外,可用钙通过阻滞剂异搏停或硝苯吡啶10mg舌下含化或口服,每日3次,以减轻腹痛和排便次数。

  ⑶以腹泻为主者,可用抗胆碱能拮抗剂溴化赛米托品50mg餐前;亦可用易蒙停2mg,每日3次,腹泻严重者可适当用小剂量磷酸可待因15mg,每日3次,或选用氯苯哌酰胺。

  ⑷以便秘为主者:大便干硬时可服石蜡油20ml,每日3闪,或服用蓖麻油10~20ml,每日3次,或番泻叶5~10g泡水饮服;亦可用开塞露、甘油栓塞入肛内;对于便秘时间长,但大便不干硬者,可用胃肠动力药吗叮啉(多潘立酮)10mg,每日3次,或西沙必利10mg,每日服3次。

  ⑸患者如为黏液便,可用消炎痛25mg,每日服3次,以抑制前列腺素合成,减少黏液分泌。

  ⑹菌群失调者可用促菌生2.5g,每日服2次,或双岐杆菌乳剂,每次服50ml,或丽珠肠乐,成人口服每次1~2粒,早晚各服1次,儿童酌减,重症加倍。

  4.中药治疗。

  5.理疗针灸等:腹部按摩、热敷、超短波等可减轻症状,针灸可取足三里、关元、气海、中脘、三阴交、胃俞、大肠俞。此外,气功疗法对本病亦有较好疗效。

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