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医学教育网2012年外科主治医师考试:《答疑周刊》第08期

2011-12-16 13:36 医学教育网
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  1.男性,20岁,1个月前在运动时上腹部曾被撞伤,当时未加注意。4天前自觉上腹部肿块,伴上腹部胀痛,恶心,呕吐。体格检查:体温37.3℃,腹平软,中上腹偏左可扪及15cm×18cm肿块,光滑,固定,有压痛。应考虑的诊断为

  A.脾脏被膜下出血

  B.横结肠系膜血肿

  C.肾盂积水并感染

  D.肝脏被膜下出血

  E.胰腺假性囊肿

  【答案】

  E

  【解析】20%的胰腺假性囊肿,发生在胰腺外伤后,80%为单发大小不一,一般直径15cm左右,疼痛部位大多在上腹部,疼痛范围与囊肿位置有关,常向背部放射。疼痛的发生系由于囊肿压迫胃肠道、后腹膜、腹腔神经丛,及囊肿和胰腺本身炎症所致。有恶心、呕吐者约20%~75%;食欲下降者约有10%~40%.体重下降约见于20%~65%的病例。发热常为低热。腹泻和黄疸较为少见。体格检查时,约于50%~90%患者上腹部或左季部有包块可扪及。包块如球状,表面光滑,鲜有结节感,但可有波动感,移动度不大,常有压痛。

  2. 女婴,4个胃,出生后有窒息,出现双侧马蹄内翻足畸形,腰椎X线片显示S1隐裂,足趾运动欠佳,双侧跟腱反射(+),双侧Babinski征(-)。首先应考虑的诊断为

  A.脑瘫

  B.先天性马蹄内翻足

  C.麻痹性马蹄内翻足

  D.脊髓拴系综合征

  E.脑瘫合并马蹄内翻足

  【答案】

  B

  【解析】根据:出生后有窒息,不能诊断患者有脑瘫。

  脑瘫患儿的临床表现大多开始于婴儿期,呈非进行性,但若未能获早期诊断和合理治疗,将会发生肌腱挛缩,关节畸形,致使症状加重倾向并使异常姿势反射和运动模式固定下来,帮早期诊断十分重要。

  下列症状有助于脑瘫的早期诊断:

  ①小儿出生不久经常少哭、少动、哭声低弱,过分安静。或多哭、易激惹、易惊吓或反复出现尺跳。

  ②生后喂哺困难,如吸吮无力,吞咽困难,口腔闭合不佳。

  ③动作不协调、不对称、随意运动很少。

  ④经常出现异常肌张力和异常的姿势和动作模式。

  ⑤运动发育落后。例如,3-4个月小儿俯卧位不能竖头或竖壮举不稳;4个月后仍不能用前臂支撑负重;双手常握拳,不会握住小棒,不能将手伸入口中吸吮;6-7个月仍不能翻身和独坐片刻;扶站时以足尖着地或双腿屈曲不能负重,或两下肢过于挺直,交叉等。

  先天性马蹄内翻足诊断依据:

  ①婴儿出生后即有一侧或双侧足部蹠屈内翻畸形。

  ②足前部内收内翻,距骨蹠屈,跟骨内翻蹠屈,跟腱,蹠筋膜挛缩。前足变宽,足跟变窄小,足弓高。外踝偏前突出,内踝偏后且不明显。

  ③站立行走时蹠外缘负重,严重时足背外缘负重,负重区产生滑囊炎和胼胝。

  ④单侧畸形,走路跛行,双侧畸形,走路摇摆。

  ⑤X线摄片:距骨与第一蹠骨纵轴线交叉成角大于15°,跟骨蹠面和距骨纵轴线夹角小于30°。

  3. 女性,34岁,车祸伤及左胸2小时,诉呼吸困难,查体:口唇发绀,左前胸未见反常呼吸运动,肿胀压痛明显,左肺呼吸音降低,胸部X线片示左侧第8、9肋骨后端骨折,下列处理哪项不宜

  A.清除呼吸道分泌物

  B.镇静止痛

  C.应用抗生素

  D.牵引固定

  E.胸带固定

  【答案】

  D

  【解析】肋骨骨折原则是镇痛,保持呼吸道通畅,胸廓固定和防止并发症。

  ①闭合性单处肋骨骨折

  口服镇痛药或局部肋间神经阻滞。弹性胸带固定胸廓,目的是减少肋骨断端活动和减轻疼痛。

  ②闭合性多根多处肋骨骨折 (目前没有提示反常呼吸,不需要牵引)

  加压包扎局部软化区以控制反常呼吸,也可用外牵引固定软化胸壁,或采用手术固定,必要时医学教育网搜集整理呼吸机辅助呼吸。

  ③开放性肋骨骨折

  彻底清创,固定肋骨断端。如合并血气胸,则需胸腔闭式引流,术后使用抗生素预防感染。

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