1.男性，20岁，1个月前在运动时上腹部曾被撞伤，当时未加注意。4天前自觉上腹部肿块，伴上腹部胀痛，恶心，呕吐。体格检查：体温37.3℃，腹平软，中上腹偏左可扪及15cm×18cm肿块，光滑，固定，有压痛。应考虑的诊断为

　　A.脾脏被膜下出血

　　B.横结肠系膜血肿

　　C.肾盂积水并感染

　　D.肝脏被膜下出血

　　E.胰腺假性囊肿

　　【答案】

　　E

　　【解析】20%的胰腺假性囊肿，发生在胰腺外伤后，80%为单发大小不一，一般直径15cm左右，疼痛部位大多在上腹部，疼痛范围与囊肿位置有关，常向背部放射。疼痛的发生系由于囊肿压迫胃肠道、后腹膜、腹腔神经丛，及囊肿和胰腺本身炎症所致。有恶心、呕吐者约20%～75%；食欲下降者约有10%～40%.体重下降约见于20%～65%的病例。发热常为低热。腹泻和黄疸较为少见。体格检查时，约于50%～90%患者上腹部或左季部有包块可扪及。包块如球状，表面光滑，鲜有结节感，但可有波动感，移动度不大，常有压痛。

　　2. 女婴，4个胃，出生后有窒息，出现双侧马蹄内翻足畸形，腰椎X线片显示S1隐裂，足趾运动欠佳，双侧跟腱反射（+），双侧Babinski征（-）。首先应考虑的诊断为

　　A.脑瘫

　　B.先天性马蹄内翻足

　　C.麻痹性马蹄内翻足

　　D.脊髓拴系综合征

　　E.脑瘫合并马蹄内翻足

　　【答案】

　　B

　　【解析】根据：出生后有窒息，不能诊断患者有脑瘫。

　　脑瘫患儿的临床表现大多开始于婴儿期，呈非进行性，但若未能获早期诊断和合理治疗，将会发生肌腱挛缩，关节畸形，致使症状加重倾向并使异常姿势反射和运动模式固定下来，帮早期诊断十分重要。

　　下列症状有助于脑瘫的早期诊断：

　　①小儿出生不久经常少哭、少动、哭声低弱，过分安静。或多哭、易激惹、易惊吓或反复出现尺跳。

　　②生后喂哺困难，如吸吮无力，吞咽困难，口腔闭合不佳。

　　③动作不协调、不对称、随意运动很少。

　　④经常出现异常肌张力和异常的姿势和动作模式。

　　⑤运动发育落后。例如，3-4个月小儿俯卧位不能竖头或竖壮举不稳；4个月后仍不能用前臂支撑负重；双手常握拳，不会握住小棒，不能将手伸入口中吸吮；6-7个月仍不能翻身和独坐片刻；扶站时以足尖着地或双腿屈曲不能负重，或两下肢过于挺直，交叉等。

　　先天性马蹄内翻足诊断依据：

　　①婴儿出生后即有一侧或双侧足部蹠屈内翻畸形。

　　②足前部内收内翻，距骨蹠屈，跟骨内翻蹠屈，跟腱，蹠筋膜挛缩。前足变宽，足跟变窄小，足弓高。外踝偏前突出，内踝偏后且不明显。

　　③站立行走时蹠外缘负重，严重时足背外缘负重，负重区产生滑囊炎和胼胝。

　　④单侧畸形，走路跛行，双侧畸形，走路摇摆。

　　⑤X线摄片：距骨与第一蹠骨纵轴线交叉成角大于15°，跟骨蹠面和距骨纵轴线夹角小于30°。

　　3. 女性，34岁，车祸伤及左胸2小时，诉呼吸困难，查体：口唇发绀，左前胸未见反常呼吸运动，肿胀压痛明显，左肺呼吸音降低，胸部X线片示左侧第8、9肋骨后端骨折，下列处理哪项不宜

　　A.清除呼吸道分泌物

　　B.镇静止痛

　　C.应用抗生素

　　D.牵引固定

　　E.胸带固定

　　【答案】

　　D

　　【解析】肋骨骨折原则是镇痛，保持呼吸道通畅，胸廓固定和防止并发症。

　　①闭合性单处肋骨骨折

　　口服镇痛药或局部肋间神经阻滞。弹性胸带固定胸廓，目的是减少肋骨断端活动和减轻疼痛。

　　②闭合性多根多处肋骨骨折 （目前没有提示反常呼吸，不需要牵引）

　　加压包扎局部软化区以控制反常呼吸，也可用外牵引固定软化胸壁，或采用手术固定，必要时医学教育网搜集整理呼吸机辅助呼吸。

　　③开放性肋骨骨折

　　彻底清创，固定肋骨断端。如合并血气胸，则需胸腔闭式引流，术后使用抗生素预防感染。

    医学教育网2012年外科主治医师考试：《答疑周刊》第08期