医学教育网内科主治医师：《答疑周刊》2009年第15期

2009-04-27 10:54 来源：

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　　患者男，25岁。乏力，水肿伴腰痛2年，化验尿常规示：尿蛋白（+++），尿细胞畸形率80％，最可能诊断为

　　A.急进性肾小球肾炎

　　B.慢性肾小球肾炎

　　C.慢性肾功能不全

　　D.膀胱炎

　　E.急性肾盂肾炎

　　答案及解析：本题选B。

　　慢性肾炎是病因多样，病理形态不同，而临床表现相似的一组肾小球疾病，它们共同的表现是水肿、高血压和尿异常改变。

　　（1）水肿：在整个疾病的过程中，大多数患者会出现不同程度的水肿。水肿程度可轻可重，轻者仅早晨起床后发现眼眶周围、面部肿胀或午后双下肢踝部出现水肿。严重的患者，可出现全身水肿。然而也有极少数患者，在整个病程中始终不出现水肿，往往容易被忽视。

　　（2）高血压：有些患者是以高血压症状来医院求治的，医生要他们化验小便后，才知道是慢性肾炎引起的血压升高。对慢性肾炎患者来说，高血压的发生是一个迟早的过程，其血压升高可以是持续性的，也可以间歇出现，并以舒张压升高（高于12.7kPa）为特点高血压的程度也有很大的个体差异，轻者仅18.7-21.3／12.7-13.3kPa，严重者甚至可以超过26.7／14.7kPa。（3）尿异常改变：尿异常几乎是慢性肾炎患者必有的现象，包括尿量变化和镜检的异常。有水肿的患者会出现尿量减少，且水肿程度越重，尿量减少越明显，无水肿患者尿量多数正常。当患者肾脏受到严重损害，尿的浓缩一—稀释功能发生障碍后，还会出现夜尿量增多和尿比重下降等现象。把慢性肾炎患者的尿液放到显微镜下观察，可以发现几乎所有的患者都有蛋白尿，尿蛋白的含量不等，可以从（±）到（++++）。在尿沉渣中可以见到程度不等红细胞、白细胞、颗粒管型、透明管型。当急性发作时，可有明显的血尿，甚至出现肉眼血尿。除此之外，慢性肾炎患者还会出现头晕失眠、神疲纳差，不耐疲劳、程度不等的贫血等临床症状。

　　慢性肾小球肾炎诊断典型病例诊断不难，具有蛋白尿、血尿（相差显微镜检多见多形态改变的红细胞）、高血压、水肿、肾功能不全等肾小球肾炎临床表现，病程持续1年以上，除外继发性肾小球肾炎引起者，应考虑本病。

　　此题中给出的患者的症状体征：乏力，水肿伴腰痛2年，化验尿常规示：尿蛋白（+++），尿红细胞畸形率80％符合慢性肾小球肾炎的诊断。

　　诊断甲状腺功能亢进症最可靠的检查方法是

　　A.基础代谢率测定

　　B.放射性碘摄取试验

　　C.放射免疫分析测定T₃

　　D.放射免疫法测定T₄

　　E.血清蛋白结合碘测定

　　答案及解析：考虑是C。

　　基础代谢率测定，对协助诊断甲状腺功能异常以及调整治疗药物的剂量有一定意义。基础代谢率异常的原因很多，所以不能用作确诊首选。

　　放射性碘摄取试验，已被传统激素测定试验所代替，此方法主要用于甲状腺毒症病因的鉴别：甲亢型毒症则摄取率增高，非甲亢型类毒症则摄取率降低。

　　血清蛋白结合碘测定，血清中99.5％以上的甲状腺素均与血清蛋白结合，因此测定PBI可反映甲状腺素的水平，其中主要是T₄占80％～90％，T₃只占小部分。正常值为4～8μg/dl，甲亢者高于正常高限，但由于易受含碘食物、药物及甲状腺素结合蛋白的影响，临床已少用或不用。