【名称】肺结核的肺切除术

【概述】近年来，由于有效抗结核药物的问世，药物治疗肺结核的效果明显提高，需要手术切除的病例显著减少。但对于有些患者，手术仍是必须的、有效的治疗方法。

【适应证】（1）空洞型肺结核：有空洞形成的结核患者，常有咳痰、排菌或咯血，经全身抗结核治疗及支持疗法半年以上，空洞不闭合者，应选择手术治疗。巨大空洞，病变广泛，肺组织破坏多，周围纤维化，胸膜粘连固定，自行愈合的机会较少医学教|育网搜集整理；张力性结核空洞，常因支气管内膜结核病变而久治不愈；厚壁空洞，其内壁有较厚的肉芽组织，不易愈合；下叶肺结核性空洞，不适于进行肺萎陷手术。这些患者均为肺切除的适应证。

（2）肺结核引起的支气管扩张或狭窄：慢性肺结核常伴随支气管内膜结核；肺门肿大淋巴结亦可压迫或侵蚀支气管壁，造成支气管狭窄或扩张，有的形成肺不张、咯血或合并感染，这些患者应施行肺切除术。

（3）肺干酪病灶：肺大块干酪病灶，经长期药物治疗不见吸收；直径大于2cm的结核球，药物不能穿透纤维组织包裹的病变；或怀疑有癌变不易鉴别者。

（4）毁损肺：有广泛而严重的纤维化及陈旧肺结核病变，已基本失去肺功能，而且形成肺动、静脉短路，药物治疗无效，须进行肺切除术。

（5）急性大咯血：肺结核引起的反复持续咯血或大咯血（大于600ml/24h），常为开放性结核空洞、支气管扩张或肺门钙化的淋巴结侵蚀支气管壁损伤支气管动脉所引起，应作急症手术。

【禁忌证】（1）活动性肺结核，患者全身症状较重者属于手术禁忌证。大量排菌，体温、脉搏、血沉均不正常者，虽局部病变适于手术，但全身情况不宜手术。

（2）年龄：儿童和70岁以上的肺结核患者，身体衰弱者，手术治疗应慎重考虑。

（3）呼吸功能不全的患者，特别有哮喘及重度肺气肿者、有其他重要脏器严重病变（如慢性肝炎肝功损害严重，肝硬化，严重肾功不全，严重心血管疾病，糖尿病等）手术治疗应慎重考虑。

【术前准备】（1）患者应做胸部X线、胸部CT及支气管镜检查，进一步了解病变的详细情况，（病变的范围、内部结构、与邻近组织和血管的关系以及支气管腔内的变化等），以便决定手术方法和切除的范围。

（2）心肺功能检查：术前肺功能的评估很重要。常用的肺功能临界参考值：肺活量在1 500ml以下，最大通气量40L/min以下，时间肺活量第1秒在70%以下，通气储量在86%以下，选择肺切除手术时，须慎重考虑切除的范围。有时，须结合临床具体情况综合评估，如患者活动量的大小，爬楼梯的层数、速度以及活动后的呼吸次数、脉搏、动脉血氧饱和度等。准备作一侧全肺切除术的患者，最好能测定分侧肺功能。对于有高血压者，应控制至理想水平。有心肌梗死者，应待其病情稳定半年以上，并无近期心绞痛发生的情况下才考虑手术治疗。

（3）选择有效的抗结核药物和抗生素：长期使用抗结核药物，痰菌阳性者，应作结核菌耐药试验。有耐药发生时，术前还应加用第二线抗结核药物或新的抗结核药，以确保患者术后顺利恢复。空洞型肺结核及支气管扩张者，如痰量较多或合并有继发感染，术前应作细菌培养和药敏试验，并设法使痰量减少。

（4）注意其他脏器疾病的治疗：判断肝肾功能不全及损害的程度，对手术成败影响很大。对于慢性肝炎引起的肝功能不全或有肾功能不全者，应细致检查及治疗。有糖尿病者，要控制其血糖和尿糖水平接近正常，以免术后发生并发症。

【麻醉与体位】静脉复合麻醉，气管内双腔插管或单侧支气管插管，以免气管内结核播散及术中血液或痰液流入对侧肺引起窒息。

体位：一般取侧卧位，即患侧在上，健侧在下。