临床执业医师考试：《答疑周刊》2014年第06期

1.影响心肌传导性高低的主要因素是

A．0期除极速度和幅度

B．4期自动去极速度

C．阈电位水平

D．最大复极电位水平

E．平台期时程

【正确答案】A

【答案解析】心肌具有传导兴奋的能力称为传导性（conductivity）。兴奋的传导依靠局部电流（电紧张电流）刺激相邻的细胞，使后者也发生兴奋。心肌细胞间兴奋的传导主要通过位于闰盘上缝隙连接（gapjunction）进行，因为该处电阻低，局部电流易于通过。

心肌传导性的高低用兴奋的传导速度来衡量，取决于其结构和生理的特点。

心脏兴奋传导是通过局部电流而实现的。从电学理论来看，电流传导的速度取决于三个因素：电源因素（已兴奋细胞），电穴因素（周围未兴奋细胞），电源和电穴之间电阻大小因素。这三个因素被归纳成为结构因素和生理因素，两者相互关联而不能截然分割。

在本题中主要涉及生理因素。影响心肌传导性的生理性因素包括作为电源和电穴的心肌细胞的生理特性以及多种环境和神经体液因素。

1、动作电位0期去极化的速度和幅度。已兴奋细胞的动作电位作为电源，在决定传导速度中起着决定作用。快反应细胞的动作电位0期去极化速率快，幅度大，作为电源，它形成的局部电流大，向前影响的范围广，使其前方的细胞去极化达到阈电位的速度快，所以传导速度快。反之，慢反应动作电位的传导速度较慢。

快反应细胞0期去极化依赖于快钠通道的激活和开放。

2、邻近未兴奋部位心肌的兴奋性。邻近未兴奋部位的心肌为电穴。其生理特性也影响传导速度。

2.一例无主女尸，剖检发现死者两肾体积缩小，重量减轻各为100g，质地硬，皮质变薄，表面呈颗粒状，肾切片观察，均有细动脉透明变性，肾小球纤维化等改变。此患者生前可能患的疾病是

A．肾盂肾炎

B．高血压病

C．肾小球肾炎

D．药物中毒

E．以上都不是

【正确答案】B

【答案解析】高血压分为良性高血压和恶性高血压两类：

良性高血压病理变化分为三期：

A.机能紊乱期：基本病理改变为全身细小动脉间歇性痉挛.

B.动脉病变期：a.细动脉硬化：是高血压的主要病理特征,表现为细动脉玻璃样变,最易累及肾入球小动脉和视网膜动脉；b.肌型小动脉硬化：最易累及肾小叶间动脉，弓状动脉及脑动脉；c.大动脉硬化：最常累及主动脉及其主要分支,并发动脉粥样硬化.

C.内脏改变期：a.心：左室代偿性肥大.早期向心性肥大,晚期离心性肥大,严重时发生心衰；b.肾：颗粒性固缩神,双侧对称.入球小动脉玻璃样变及肌型小动脉硬化,肾小管萎缩,间质增生；c.脑：包括高血压脑病,脑软化,脑出血等。

恶性高血压病理变化以增生性小动脉硬化和坏死性细动脉炎为显著特征,另外,肾脏的肾脏细小动脉管壁纤维素性坏死；入球小动脉纤维素性坏死,管腔内血栓形成；肾小球毛细血管丛发生节段性坏死。

根据以上知识点，可做出本题的选择B。

3.男性35岁。心悸气短1年，下肢浮肿3月。查体：BP90/60mmHg，颈静脉怒张，心界向两侧扩大。第一心音减弱，心尖部闻及2级收缩期吹风样杂音，移动性浊音阳性，肝大。心电图示左束支传导阻滞。最可能的诊断是

A．冠心病

B．心肌炎

C．风心病二尖瓣关闭不全

D．扩张型心肌病

E．心包积液

【正确答案】D

【答案解析】心肌炎、风心病二尖瓣关闭不全鉴别

风心病主动脉瓣关闭不全：多数患者没有症状，也可有气短、端坐呼吸、活动后心慌及晕厥等症状，约有1/4的病人可有心前区疼痛，部分患者可伴有心绞痛。体格检查：左室扩大，心尖部可见抬举性搏动，脉压差大，水冲脉，可听到股动脉枪击音等阳性周围血管征。在主动脉瓣听诊区可听到不同程度的舒张期杂音，以吸气及端坐时更明显，可向心尖部传导，如合并狭窄则可同时听到喷射性收缩期杂音及喀拉音，心尖部可产生舒张中期杂音，系二尖瓣前叶受到来自主动脉的血流振动所致，即所谓AustinFlint杂音。

心肌炎：心肌炎指心肌中有局限性或弥漫性的急性、亚急性或慢性的炎性病变。近年来病毒性心肌炎的相对发病率不断增加。病情轻重不同，表现差异很大，婴幼儿病情多较重，成年人多较轻，轻者可无明显病状，重者可并发严重心律失常，心功能不全。还有部分病例症状表现不典型，主要为原因不明的心律失常、心肌痛、发热、关节痛、少尿、昏厥等全身症状

扩张型心肌病、心包积液鉴别

“心悸气短1年，下肢浮肿3月，颈静脉怒张，心界向两侧扩大，颈静脉怒张，心界向两侧扩大”。以上信息为扩张型心肌病和心包积液共有症状。心尖部闻及2级收缩期吹风样杂音，是二尖瓣相对性关闭不全的表现，为扩张型心肌病独有表现。第一心音减弱，是心肌收缩障碍的表现，为扩张型心肌病独有表现。心包炎是心肌舒张障碍。BP90/60mmHg，心包积液的脉压差是减小的，与心包积液不符合。心电图示左束支传导阻滞，是扩张型心肌病的表现，心包积液的心电图是ST段抬高，呈弓背向下型。

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