急性腹膜炎

（一）腹膜的解剖与生理

1、腹膜由一层扁平的排列规则的间皮细胞构成表面浆膜，分为脏层腹膜和壁层腹膜。总面积几乎与全身的皮肤面积相等，约1.7～2m2.

2、腹膜腔是人体最大的体腔，由壁层腹膜与脏层腹膜间的潜在腔隙构成，正常情况下有75～100ml黄色澄清液体，起润滑作用。（注意没有气体，只有液体）

3、腹膜是双向性的半透膜，水电解质、尿素等能透过腹膜；还有强大的吸收能力，可吸收积液、血液、空气和毒素。急性炎症时分泌大量含有淋巴细胞与巨噬细胞的渗出液，以稀释毒素、减少刺激并吞噬细菌、异物和坏死组织。渗出液中的纤维蛋白沉积在病变周围，发生粘连，以阻止感染扩散，促进受损组织修复；也可造成腹腔内广泛的粘连，甚至引发肠梗阻。

4、壁层腹膜受体神经支配，痛觉敏感，定位准确。

脏层腹膜受交感神经和迷走神经支配，对炎症、压迫刺激敏感，定位较差。

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（二）原发性和继发性腹膜炎病因和常见致病菌

1、继发性腹膜炎（又称化脓性腹膜炎）

（1）最常见的原发病为急性阑尾炎穿孔、十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎并发穿孔、绞窄性肠梗阻、急性胰腺炎，此外尚有胃肠道肿瘤坏死穿孔、溃疡性结肠炎穿孔、坏死性肠炎、肠伤寒穿孔、憩室炎穿孔、创伤所致胃肠道穿孔等。

（2）腹腔内脏器病变坏死、穿孔、损伤破裂、脓肿破裂，使大量消化液及细菌进入腹腔，早期为化学性炎症，6～8小时后可发展为细菌性炎症或直接为化脓性炎症。

（3）最常见的细菌是大肠杆菌、厌氧菌、链球菌、变形杆菌等，

注：化脓性腹膜炎毒性强是因为混合性感染。

2、原发性腹膜炎

（1）原发性腹膜炎是指腹腔内无原发病源，致病菌经血行播散，淋巴管，肠壁或女性生殖道等途径侵入腹腔而引起的腹膜炎。病原菌多为：溶血性链球菌、肺炎双球菌及大肠杆菌。

注：肝硬化腹水属于原发性腹膜炎。

（2）急性化脓性腹膜炎的病理生理变化：腹膜受细菌侵犯和消化液刺激，发生充血水肿，引起全身炎症反应、高热等，严重者则感染加剧，可扩展为全身性感染。同时有麻痹性肠梗阻，病人常易发生休克。

（三）临床表现

1、症状：突出症状肯定是腹痛。继发性腹膜炎腹痛难以忍受呈持续性，深呼吸、咳嗽、转动体位时疼痛加剧。持续性全腹痛，原发部位明显，是继发性腹膜炎的最主要症状。伴不同程度恶心、呕吐。同时，脉率快，体温升高。

注：如果脉率快，体温反而降低了，说是病情恶化了。

2、体征：腹膜刺激征（为腹膜炎的主要标志）：包括腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张（重者为板样强直）。

腹胀是病情加重的一个重要标志。

注：如果有腹膜刺激征又增加了腹胀，说明病情恶化了。

（四）治疗

1.非手术治疗

（1）无休克者宜取半卧位（腹膜炎病人），可以使腹腔内液体流向盆腔，减少吸收，减轻中毒症状；休克者要取平卧位，或者头、躯干和下肢各抬高20度。

（2）禁食、胃肠减压，减轻胃肠内压力；

（3）静脉输液防治水电解质紊乱、纠正酸碱失衡；

（4）联合应用足量抗生素，重点针对大肠杆菌、肠球菌、厌氧菌，因多数为混合性感染，应选广谱抗生素；

（5）加强营养支持（TPN）等。

2.手术治疗

手术适应征：经非手术治疗6-8小时后（一般不超过12小时）加重的直接手术。

①腹腔内原发病严重；

②腹膜炎弥漫，腹腔内积液多；

③腹膜炎病因不明；

④非手术治疗无局限趋势；

⑤中毒症状严重，尤其伴休克者。

注意：

1.对腹膜刺激轻的物质是——血液（因为没有消化酶）。

2.腹膜上没有腺体，是由间皮细胞组成的。

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