上消化道大出血

（一）概念

1、上消化道（考点）：Treitz屈氏韧带以上：包括食管、胃、十二指肠、空肠上段和胰胆道。胃空肠吻合术后（毕Ⅱ式）的空肠病变出血亦属此范围。下消化道：Treitz韧带以下。

2、上消化道大量出血一般指在数小时内的失血量超过l000ml或循环血容量的20%，其主要临床表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。这是临床常见的急症。

（二）病因

1、上消化道大量出血的病因很多，常见者有消化性溃疡（考点），急性胃粘膜损害，食管、胃底静脉曲张和胃癌。出血也是消化性溃疡最常见的并发症。

2、食管贲门粘膜撕裂综合征、血管畸形、胃癌以外的上消化道肿瘤、上胃肠道邻近器官或组织的病变累及或破入上胃肠道以及全身性疾病引起上胃肠道的损害或出血倾向等也都可以导致上消化道大出血。

3、注：一个病人服用了阿斯匹林之类的药物引起的上消化道出血——急性胃炎；一个病人有上腹痛，进食后缓解，然后引起出血——十二指肠溃疡引起的出血；一个病人有肝病史，出现了出血——食管胃底静脉曲张引起的出血；一个孕妇反复呕吐引起的上消化道出血——贲门粘膜撕裂。

（三）临床表现：

注：只要看见呕血、黑便——上消化道出血

1.上消化道出血最具特征性的表现：呕血与黑便。临床表现取决于出血的量和速度。医学教育网|搜索整理

2.可以出现发热。

3.氮质血症：在上消化道大量出血后，血中尿素氮浓度常增高（由于血液经过消化道消化吸收，下消化道就不会引起氮质血症），称为肠源性氮质血症。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时可达高峰，3～4天后才降至正常。当BUN>8.5mmol/L，而血肌酐正常时，提示出血量可能已在1000ml以上。氮质血症是上消化道与下消化道出血的鉴别点。也是用来鉴别上下消化道出血的首选检查。

4.血象：上消化道出血3～4小时才出现贫血和血细胞比容下降，但是白细胞是增高；肝硬化胃底静脉曲张破裂，如同时有脾亢，则白细胞计数可增高。

（四）诊断

1、上消化道大量出血诊断的确立根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现。如果出血量少，只有便血，出血量很大，可先出现呕血。

2、出血量的估计：

出血量估计：最有价值的标准则是血容量减少所导致的周围循环衰竭定的临床表现。

出血严重程度和周围循环状态的判断：（考点）

1）量少是先黑便，量大是先呕血。

2）大便潜血阳性：5-10

3）黑便：50-100

4）呕血：250-300

5）循环功能表现（头昏，心悸，乏力）：400-500

6）休克（或者昏迷）：800-1000

3、检查：

（1）急性上消化道出血检查首选急诊胃镜，急性上消化道的病人早期不能用X线钡餐（会加重或诱发出血）

（2）X线钡餐主要适用于有胃镜检查禁忌或不愿进行胃镜检查的。检查一般在出血停止数天后进行。

（五）治疗

1、首先要补充血容量，纠正休克。

紧急输血的指征：①患者改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；②收缩压低于90mmHg（或较基础血压下降25%）；③血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25%.

输血量视患者周围循环动力学及贫血改善而定，尿量是有价值的参考指标。应注意避免因输液、输血过快、过多而引起肺水肿，原有心脏病或老年患者必要时可根据中心静脉压调节输入量。

注：肝硬化患者宜用新鲜血。

2、止血措施（注意：做题时一定要分清是什么原因引起的出血，再选择药物，容易混淆）

（1）食管胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施：

1）药物首选血管加压素（垂体后叶素）。作用机制是：通过对内脏血管的收缩作用，减少门静脉血流量，降低门静脉及其侧支循环的压力，从而控制食管胃底静脉曲张出血。由于它有收缩血管的作用，所以同时还要使用硝酸甘油，以减少血管加压素引起的不良反应。

注：高血压、冠心病的病人禁止使用血管加压素。

生长抑素（奥曲肽）：近年用于治疗食管胃底静脉曲张出血效果很好。没有血管加压素收缩血管的副作用。适用于高血压和冠心病的病人。

2）三腔二囊管（只能是备用，不能首选）：持续压迫时间最长不应超过24小时，由于并发症太多，目前已不推荐气囊压迫作为首选止血措施。

3）内镜治疗：内镜直视下注硬化剂至曲张的静脉，或用皮圈套扎曲张静脉，或两种方法同时使用，不但能达到止血目的，而且可有效防止早期再出血，是目前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段。

注：做题时，食管胃底静脉曲张治疗首先用急诊内镜，没有内镜用生长抑素和血管加压素，但生长抑素常用。如果都没有，用三腔二囊管。（非常有用）

4）外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术急症外科手术并发症多、死亡率高，因此应尽量避免

（2）消化性溃疡所致上消化道大量出血的止血措施：导致消化道出血最常见的原因是消化性溃疡。

①少量出血用质子泵抑制剂（ppI）。做题时，如果选项里有内镜就要选内镜。

注：消化性溃疡引起的消化道出血不要用生长抑素，容易混淆。

②大量（大于400以上的为大量出血）出血用急诊胃镜。

③如果都就选用三腔二囊管。

补充：血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH>6.0时才能有效发挥

内镜治疗：内镜下如见有活动性出血或者暴露血管的溃疡应进行内镜止血。