1、男性，58岁，咳嗽、咳痰20年，伴喘息10年。近10天来症状加重，伴下肢水肿。血气分析（不吸氧）：pH7.413，PaCO280mmHg，HCO3-48mmol／L，PaO245mmHg.其酸碱紊乱类型属于

A.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒

B.呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒+代谢性碱中毒

C.混合性酸中毒

D.失代偿性呼吸性酸中毒

E.呼吸性碱中毒+代谢性酸中毒+代谢性碱中毒

【正确答案】A

【答案解析】呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒见于慢性阻塞性肺疾患发生高碳酸血症，又因肺源性心脏病心力衰竭而使用利尿剂如速尿、利尿酸等引起代谢性碱中毒的患者。这也是呼吸、心肾科室中常遇到的情况。

血浆pH可以正常或轻度上升或下降，但[HCO3-]和PCO2均显著升高。[HCO3-]升高是代谢性碱中毒的特点而PCO2升高是呼吸性酸中毒的特点，二者比值却可保持不变或变动不大。

遇到该类题目首先注意pH值及二氧化碳分压值，该题二氧化碳分压值显著升高，提示为酸中毒，碳酸氢根离子数值显著增加提示存在代碱。记住慢性呼酸时二氧化碳分压的升高与pH之间的关系约为1：0.03，如果是单纯的呼酸pH值因小于7.40，但题目中pH值大于7.40，考虑合并有代碱医学|教育网原创。

2、男性，25岁，因劳力时气短就诊，查体胸骨左缘第3～4肋间有收缩期喷射性杂音，超声心动图示室间隔与左室后壁增厚，其比值＞1.3，最可能的诊断是

A.冠心病

B.肥厚型心肌病

C.室间隔缺损

D.扩张型心肌病

E.先天性心脏病，主动脉瓣狭窄

【正确答案】B

【答案解析】题中未诉患者在超声心动图下有左右心室分流的情况，暂不考虑室间隔缺损。结合心脏的听诊和室间隔增厚，考虑为B.

肥厚型心肌病：以心肌非对称性肥厚、心室腔变小为特征，以左室血流充盈受阻，舒张期顺应下降为基本特征的心肌病（注：若题有描述心脏舒张功能下降，需要考虑到肥厚型心肌病可能）。半数以上无明显症状，主要症状是心悸、胸痛、呼吸困难、猝死。室性心律失常的发生率为50%.查体胸骨中下段喷射性收缩期杂音。ECG示30%～50%患者在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4～6导联上出现深而窄的Q波（＜0.04s）。UCG（超声心动图）示室间隔明显肥厚≥1.5cm，二尖瓣前叶收缩期前移靠近室间隔（SAM征阳性）（注：注意USG的表现，常出题，若题中此类似信息，要考虑肥厚型心肌病），左室流出道狭窄，主动脉瓣收缩中期呈部分性关闭。

3、女性，61岁，早晨起床突然发现口角歪斜。查体发现双侧额纹对称，右侧鼻唇沟变浅，露齿口角偏左，面部痛觉正常，其诊断为医学|教育网原创

A.右侧中枢性面瘫

B.左侧中枢性面瘫

C.右侧周围性面瘫

D.左侧周围性面瘫

E.双侧周围性面瘫

【正确答案】B

【答案解析】中枢性面瘫：病变一侧皮质核束损害所致，表现病变对侧眼裂以下面瘫。

面神经核上行通路任何部位受损都可以引起中枢性面瘫，最常见的受损处是内囊。可能的病因是：颈内动脉系统闭塞，尤以大脑中动脉主干及分支闭塞更为多见，也可因血管瘤或高血压性血管病变所致颅内出血以及颅内肿瘤所致。

中枢性面神经麻痹，于颜面上部的肌肉并不出现瘫痪，因之闭眼、扬眉、皱眉均正常。面额纹与对侧深度相等，眉毛高度与睑裂大小均与对侧无异。中枢性面神经麻痹时，面下部肌肉出现瘫痪，即颊肌、口开大肌、口轮匝肌等麻痹，故患者于静止位时该侧鼻唇沟变浅，口角下垂，示齿动作时口角歪向健侧。

中构性面神经麻痹时，颜面不对称并不明显，移行于面肌痉挛者极为罕见。中枢性面瘫往往伴有偏瘫之其他体征，如腱反射异常、Babinski氏征等。

4、男，30岁，尿蛋白阳性3年，BP130／70mmHg，尿蛋白定量4g／24h，尿潜血（++），肾脏病理：系膜细胞和基质重度增生，部分毛细血管狭窄，间质淋巴细胞浸润，部分小管萎缩、纤维化，下列哪种治疗方案最恰当医学|教育网原创

A.给予强的松龙冲击治疗

B.给予强的松龙冲击治疗+细胞毒类药物

C.给予强的松龙冲击治疗+ACEI

D.抗凝+ACEI

E.给予强的松龙冲击治疗+抗凝

【正确答案】B

【答案解析】患者考虑为肾病综合征。

肾病综合征（NS）它不是一独立性疾病，而是肾小球疾病中的一组临床症候群。典型表现为大量蛋白尿（每日＞3.5g／1.73m2体表面积）、低白蛋白血症（血浆白蛋白＜30g/L）、水肿、高脂血症。诊断标准为：大量蛋白尿和低白蛋白血症，伴或不伴有水肿和高脂血症，其中前两项为诊断所必需。

原发性肾病综合征的病理类型：

微小病变（MCD）

好发于少年儿童，尤其2～6岁幼儿，但老年又有一发病高峰。患者男多于女。本病起病快，迅速出现大量蛋白尿，而后近乎100%病例呈现肾病综合征。镜下血尿发生率低（15%～20%），无肉眼血尿，也无持续性高血压及肾功能损害（严重水肿时可有一过性高血压及氮质血症，利尿后即消退）。

系膜增生性肾炎（MsPGN）

好发于青少年，男多于女。有前驱感染者（占50%）发病较急，可呈急性肾炎综合征（约占20%～30%），否则常隐袭起病。肾病综合征发生率非IgA肾病高于IgA肾病（前者约30%，后者约15%），而血尿发生率IgA肾病高于非IgA肾病（前者近乎100%，后者约70%；肉眼血尿发生率前者约60%，后者约30%）。非IgA系膜增生性肾炎指光镜下病理学改变以弥漫性系膜细胞增生和/或系膜基质增宽的一组疾病肾功能不全及高血压则随肾脏病变由轻而重逐渐增多。此型肾炎在我国发病极高医学|教育网原创，约占原发性肾小球疾病的一半，其中IgA肾病及非IgA肾病又各约1/2，我国原发性肾病综合征中约1/3病例系由该型肾炎引起。

系膜毛细血管性肾炎（MCGN）

又称膜增生性肾炎。好发于青壮年，男多于女。有前驱感染者（约占60%～70%）发病较急，可呈急性肾炎综合征（约占20%～30%），否则亦隐袭起病。常呈肾病综合征（约占60%），伴有明显血尿（几乎100%有血尿，肉眼血尿20%），疾病常持续进展，肾功能不全、高血压及贫血出现早。约50%～70%血清补体C3持续下降，对本病诊断有提示意义。

膜性肾病

膜性肾病是以肾小球基底膜上皮细胞下弥漫的免疫复合物沉着伴基底膜弥漫增厚为特点的肾脏疾病，临床呈肾病综合征或无症状性蛋白尿。病理特征：光镜及电镜观察，本病病理改变于肾小球毛细血管袢，以上皮细胞下免疫复合物沉着为特点，继之以基底膜增厚和变形，一般无系膜、内皮或上皮细胞的增生，亦无细胞浸润。免疫荧光发现IgG和C3呈弥漫性均匀一致的颗粒状沿基底膜分布，较少见IgM和IgA沉着。膜性肾病的几种特殊病理改变为：①伴有较明显的系膜增生及系膜基质扩张；②伴有间质病变；③本病伴有肾小球进行性、节段性玻璃样变及硬化，也伴有间质纤维化；④本病可转化为新月体型肾炎Ⅰ型；⑤偶有本病伴系膜IgA占优势的免疫病理变化，即膜性肾病与IgA肾病的重叠表现。

蛋白尿量大，病理提示有急性活跃病变，积极的治疗可给予强的松龙冲击治疗+细胞毒类药物。

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