【提问】1.关于毒血症、败血症、脓血症、脓毒血症的概念很模糊。以上概念概念是否可以通过血培养鉴别？怎么鉴别?

2.破伤风为什么是毒血症而不是败血症呢？破伤风杆菌进入机体后繁殖并产生大量毒素致病，这样应该是败血症啊。

3.题目：男，32岁，III度烧伤，伤后10天，体温40度，HR 140bpm,R 36bpm,创面湿，灶性积脓，创面炎症明显，WBC 20*10^9/L,血培养无菌生长

疑问：答案是：创面脓毒症。为什么是这？

4.题目：女，6岁，III度烧伤，体温37度，HR 136bpm,R 36bpm,创面可见坏死斑，血培养为阴沟杆菌。

疑问：答案是败血症。为什么？败血症一般不是提问40－41度吗？

【回答】答复：

脓毒血症是化脓性病原菌进入血流，在血中大量繁殖，并可随血流到达其他组织或器官，引起新的化脓性病灶。例如金葡萄球菌所致的脓毒血症，可导致多发性肝脓肿、皮下脓肿、肾脓肿等。

败血症 败血症是指细菌进入血循环，并在其中生长繁殖、产生毒素而引起的全身性严重感染。临床表现为发热、严重毒血症状、皮疹瘀点、肝脾肿大和白细胞数增高等。革兰阳性球菌败血症易发生迁徙病灶；革兰阴性杆菌败血症易合并感染性休克。当败血症伴有多发性脓肿时称为脓毒败血症。

各种致病菌都可引起败血症。常见者有金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌、大肠杆菌、脑膜炎双球菌、绿脓杆菌、变形杆菌、沙门菌属、克雷白菌属等。当机体抵抗力降低时，致病力较弱的细菌或条件致病菌，如表皮葡萄球菌等也可引起败血症。近年来致病菌种已发生变化，由革兰阳性球菌引起的败血症有所下降，而革兰阴性杆菌、厌氧菌和真菌所致者逐年上升，这与血管插管、体内异物置人等医学新技术的开展和抗生素的过度应用有一定关系。

菌血症是少量致病菌侵入血液循环内，迅即被人体防御系统所清除，不引起或仅引起短暂而轻微的全身反应。

毒血症则是由于大量毒素进入血液循环所致，可引起剧烈的全身反应。毒素可来自病菌、严重损伤或感染后组织破坏分解的产物；致病菌留居在局部感染灶处，并不侵入血液循环。

菌血症、脓血症和毒血症的临床表现有许多相同之处；①起病急，病情重，发展迅速，体温可高达40～41℃。②头痛、头晕、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、大量出汗和贫血。神志淡漠、烦躁、谵妄和昏迷。③脉搏细速、呼吸急促或困难。肝、脾可肿大。严重者出现黄疸、皮下瘀血。④白细胞计数明显增高，一般在20～30×109L以上，左移、幼稚型增多，出现毒性颗粒。⑤代谢失调和肝、肾损害，尿中常出现蛋白、管型和酮体。⑥病情发展，可出现感染性休克。

破伤风杆菌只要伤口的局部生长繁殖，产生的外毒素才是造成破伤风的原因。外毒素有痉挛毒素和溶血毒素两种，前者是引起症状的主要毒素，对神经有特殊的亲和力，能引起肌痉挛；后者则能引起组织局部坏死和心肌损害。破伤风的痉挛毒素由血液循环和淋巴系统，并附合在血清球蛋白上到达脊髓前角灰质或脑干的运动神经核。到达中枢神经系统后的毒素，主要结合在灰质中突触小体膜的神经节甙脂上，使其不能释放抑制性递质（甘氨酸或氨基丁酸），以致α运动神经系统失去正常的抑制性，引起特征性的全身横纹肌的紧张性收缩或阵发性痉挛。毒素也能影响交感神经，导致大汗、血压不稳定和心率增速等。所以，破伤风是一种毒血症。

对于该患者：男，32岁，III度烧伤，伤后10天，体温40度，HR 140bpm，R 36bpm，创面湿，灶性积脓，创面炎症明显，WBC 20*10^9/L，血培养无菌生长，有烧伤后10天发生的毒血症合并且积脓，考虑创面脓毒症。

对于该患者：女，6岁，III度烧伤，体温37度，HR 136bpm，R 36bpm，创面可见坏死斑，血培养为阴沟杆菌。凡遇下列情况应考虑败血症的可能：皮肤粘膜局部炎症加重，伴有寒战、高热、中毒症状明显；或虽无明确的感染部位，但感染中毒症状明显。血培养或骨髓培养阳性。但一次血培养阴性不能否定败血症的诊断。对该题考虑败血症主要依据是：创面可见坏死斑和血培养为阴沟杆菌。

★问题所属科目：临床执业医师---外科学