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外科护理文件书写常见问题

2013-03-05 08:58 医学教育网
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  外科护理文件书写常见问题:

  1 缺项及漏项缺项及漏项在本组中所占的比例最高,如:急查医嘱漏签时间;体温、脉搏未连线;漏体温、血压、大便记录;漏记引流量等。

  2 病情记录不全面,缺乏连贯性包括对急诊入院的病人未记录入院原因,入院后病情。对病人病情变化、治疗情况、护理效果、活动情况缺乏及时、连续、动态的追踪记录。如:上一班记录病人体温39℃,予冰敷,下一班未记录体温情况;上一班记录病人15:00送静脉肾盂造影检查,其后无相应记录;前面各班次未描写留置镇痛泵,后突然写到麻醉师予拔除镇痛泵;病人便秘,用开塞露塞肛,护理记录未记录用后情况;前面记录病人绝对卧床休息,后面未再记录下地活动情况等。

  3 书写不规范护士为省略而书写不规范的词组。如将肌肉注射写成“肌注”,将地塞米松写成“地米”;病人外出请假单记录未准确到分钟;急查的异常检查结果记录不规范等。

  4 未及时修改护嘱如:病人高热无相应护嘱;病人已进食普食,但口腔护理护嘱仍未停;行特殊检查欠相应的健康教育护嘱;病人排血尿没有心理指导及自我病情观察的指导,对年老、肢体活动不便的病人无功能锻炼及安全措施的指导等。

  5 主观判断,记录欠真实护理记录无具体描述“量”,无法指导下一班工作。如“尿量少”“出汗多及时更换衣服”“伤口渗血多,及时更换敷料”“嘱多饮水”等。健康教育护嘱有些护士签名后却无执行;病人请假外出但体温单仍有体温、脉搏、呼吸记录医学|教育网搜集整理;体温单从病人人院到出院全部呼吸次数均为20/min;病人上午已拔除伤口引流管,夜班仍记录伤口引流管有少量血性液体流出。一旦发生纠纷,护士很难举证自己无过错。

  6 医护记录不一致如住院首页出院时间一栏,医生记录病人实际离院时间为09:00,护士则记录病人实际离院时间为12;00,因此,导致医护记录不一致。

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