【提问】为什么有的腹痛会随着时间的推移而改变位置？为什么有时腹泻时会腹痛向下转移？

【回答】学员zbwsj006，您好！您的问题答复如下：

(1)腹痛本身的特点：腹痛的部位常提示病变的所在，是鉴别诊断的重要因素。不过许多内脏性疼痛常定位含糊。所以压痛的部位要较病人主觉疼痛的部位更为重要。疼痛的放射部位时诊断亦有一定的提示作用，如胆道疾病常有右侧肩背部的射痛、胰腺炎的疼痛常向左腰部放射。肾绞痛则多向会阴部放射等。

腹痛的程度在一定的意义上反映了病情的轻重。一般而言、胃肠道穿孔、肝脾破裂、急性胰腺炎、胆绞痛、肾绞痛等疼痛多胶剧烈，而溃疡病、肠系膜淋巴结炎等疼痛相对轻缓。不过疼痛的感觉因人而异，特别在老人，有时感觉迟钝，如急性阑尾炎、甚至直到穿孔时才感腹痛。疼痛的性质大致与程度有关，剧烈的痛多被患者描述为刀割样痛、绞痛，而较缓和的痛则可能被描述为酸痛、胀痛。胆道蛔虫症患者的疼痛常被描述为钻顶样痛，则较有特征。

腹痛节律对诊断的提示作用较强，实质性脏器的病变多表现为持续性痛、中空脏器的病变则多表现为阵发性。而持续性疼痛伴阵发性加剧则多见于炎症与梗阻同时存在情况，如胆囊炎伴胆道梗阻、肠梗阻后期伴腹膜炎等情况时。

(2)伴随的症状：腹痛的伴随症状在鉴别诊断中甚为重要。伴发热的提示为炎症性病变。伴吐泻的常为食物中毒或胃肠炎、仅伴腹泻的为肠道感染、伴呕吐可能为胃肠梗阻、胰腺炎。伴黄疸的提示胆道疾病。伴便血的可能是肠套叠、肠系膜血栓形成。伴血尿的可能是输尿管结石。伴腹胀的可能为肠梗阻，伴休克的多为内脏破裂出血、胃肠道穿孔并发腹膜炎等等。而如上腹痛伴发热、咳嗽等则需考虑有肺炎的可能，上腹痛伴心律紊乱、血压下降的则心肌梗塞亦需考虑等等。

(3)体压：腹部的体征是检查的重点。首先应查明是全腹压痛还是局部压痛。全腹压痛表示病灶弥散、如麦氏点压痛为阑尾炎的体征。检查压痛时尚需注意有无肌紧张与反跳痛。肌紧张往往提示为炎症，而反跳痛则表示病变（通常是炎症——包括化学性炎症）涉及腹膜。不定期需注意检查有无腹块，如触及有压痛和边界模糊的腹块，多提示为炎症。无明显压痛，边界亦较清晰的肿块，提示有肿瘤的可能性。肿瘤性的肿块质地皆较硬。肠套叠、肠扭转闭袢性肠梗阻亦可扪及病变的肠曲，在小儿小肠中的蛔虫团、在老人结肠中的粪便亦可能被当作“腹块”扪及。

在腹壁上看到胃型、肠型，是幽门梗阻、肠梗阻的典型体征。听到亢进的肠鸣音提示肠梗阻，而肠鸣音消失则提示肠麻痹。

下腹部和盆腔的病变，常需作直肠指诊、右侧陷窝触痛或扪及包块，提示阑尾炎或盆腔炎。直肠子宫陷窝饱满、子宫颈有举痛可能提示宫外孕破裂等等。

由于腹外脏器的病变亦可引起腹痛，故心和肺的检查必不可少。体温、脉搏、呼吸、血压反映患者的生命状况，当然不可不查。腹股沟部位是疝好发之所，检查中不可忽略。锁骨上淋巴结肿大，可提示腹腔内肿瘤性疾病，体检时应加重视。

【追问】为什么有的腹痛会随着时间的推移而改变位置？

为什么会有放射痛？

【回答】学员zbwsj006，您好！您的问题答复如下：

由于神经干、神经根或中枢神经系统内的感觉传导受到肿瘤、炎症、骨刺及椎间盘突出等造成的刺激或压迫可使疼痛沿着神经向末梢方向传导，以致在远离病变的受累神经分布区内出现疼痛，此即为放射痛产生的原因。

举例说明转移性右下腹痛：

壁层腹膜受躯体神经支配，其疼痛为定位精确的锐痛；内脏器官受内脏神经支配，具有疼痛定位性差、一点受刺激其所支配的范围全面反应、对牵拉敏感等网状神经系统（在人体内只存于内脏器官中）的特点。当炎症局限在阑尾粘膜层、肌层和脏层时，其刺激内脏神经产生定位说不清的脐周或上腹部钝痛；炎症侵及阑尾脏层腹膜时还可出现右下腹压痛，这是压右下腹时壁层腹膜与发炎的阑尾脏层接触受刺激所致；当炎症波及壁层腹膜时则出现局限性腹膜炎，表现为右下腹固定性疼痛；因机体对伤害性刺激常反射性的肌肉收缩，而压右下腹时对炎症腹膜的刺激远没有松手时伴随腹壁复位所产生的持续震动对炎症腹膜的刺激强烈，故此时右下腹的反跳痛常比压痛更为剧烈并伴肌紧张。这就是“转移性右下腹痛”的全过程，同时也很容易理解为什么阑尾炎常伴有胃肠道的激惹症状如恶心、呕吐。随着发炎的阑尾指向不同，还可以有不同的临床表现，如指向后腹膜出现腰大肌刺激症状，指向膀胱则出现膀胱刺激症状，指向右上腹则症状类似胆囊炎。不难看出，阑尾炎不一定有转移性右下腹痛，而有转移性右下腹痛也不一定是阑尾炎，任何腹腔内的病变只要最后波及或刺激到了右下腹壁层腹膜，都能出现转移性右下腹痛，如胃后壁穿孔、克隆氏病、肠穿孔等，而将宫外孕误诊为阑尾炎临床上更是屡见不鲜。

★问题所属科目：临床执业助理医师---消化系统