一、基本信息和既往史

（一）基本信息

1.姓名 1.1家长姓名（若是儿童，请填写）:
2.性别 □ 男 □ 女 3.年龄 □□岁 3.1 月龄□□月（1-12个月）
4.职业 5.民族 族 6.身高 cm 体重 kg （<2岁婴幼儿和孕妇不需登记）

7.现住址：

8.联系人： 9.联系电话:

（二）住院日期和诊断（住院病例填写）

1.入院日期：□□年□□月□□日
2.本次入院临床诊断：

1.有无下述基础疾病

1.1 慢性肺部疾病 □是 □否 □不清楚
如果是，□哮喘 □慢性支气管炎 □肺气肿 □慢性阻塞性肺疾病
□阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 □其他（请填写疾病名称）
1.2 心血管疾病 □是 □否 □不清楚
如果是， □高血压 □冠心病 □其他（请填写疾病名称）
1.3 代谢性疾病 □是 □否 □不清楚
如果是，□糖尿病 （请选择糖尿病类型：□1型 □2型 □不清楚）
□高脂血症 □其他（请填写疾病名称）
1.4 慢性肾脏疾病 □是 □否 □不清楚；如果是，请填写疾病名称
1.5 慢性肝脏疾病 □是 □否 □不清楚；如果是，请填写疾病名称
1.6 癌症/肿瘤 □是 □否 □不清楚； 如果是，请填写疾病名称
1.7 发病时处于免疫抑制状态（如HIV/AIDS、 糖皮质激素或免疫抑制药物治疗或器官移植后等情况） □是 □否 □不清楚； 如果是，请列出
1.8 是否有其他系统疾病：□是 □否 □不清楚
□其他疾病1
□其他疾病2 医学|教育网整理
□其他疾病3
2.（育龄期妇女，请询问并填写）是否怀孕？ □是 □否 □不清楚
如果是，孕期 周，第 次
3.过去一年是否接种过季节性流感疫苗？ □是 □否 □不清楚

二、临床表现、治疗、并发症与转归

患者发病后是否出现过下述症状或体征：
1.发热 □是 □否 □不清楚 请详述本次发病后的最高体温 ℃
2.咽痛 □是 □否 □不清楚
3.咳嗽 □是 □否 □不清楚
4.气短或呼吸困难 □是 □否 □不清楚
5.气促 □是 □否 □不清楚
请详述本次发病后观察到的呼吸频率最高值为 次/分钟
6. 肺部听诊异常 □是 □否 □不清楚
如果是，□异常呼吸音 □干啰音 □湿啰音□捻发音
□小水泡音 □其他（请详述）
7.X线表现为肺部异常 □是 □否 □不清楚
以下（第8-12项）仅5岁及以下婴幼儿患者填写，5岁以上儿童和成人跳至第（二）部分
8.拒食或呛奶 □是 □否 □不清楚
9. 严重呕吐 □是 □否 □不清楚
10.抽搐 □是 □否 □不清楚
11.嗜睡或昏迷 □是 □否 □不清楚

（二）治疗

1.发病后是否使用抗流感病毒药物治疗？□是 □否
1.1如果是，请选择抗流感病毒药物名称
神经氨酸酶抑制剂类药物：□奥司他韦（达菲、奥尔菲、欧瑞斯等） □扎那米韦
烷胺类药物：□金刚烷胺 □金刚乙烷
2.是否使用糖皮质激素治疗？ □是 □否
3.收治ICU：□是 □否

1.肺炎 □是 □否 □不清楚 如果是，请选择肺炎类型：（可多选）
□病毒性肺炎 □细菌性肺炎 □真菌性肺炎 □其他（请填写疾病名称） □不清楚
2.呼吸衰竭 □是 □否 □不清楚
3.急性呼吸窘迫综合征（ARDS） □是 □否 □不清楚
4.心力衰竭 □是 □否 □不清楚
5.肾功能不全 □是 □否 □不清楚
6.肝功能不全 □是 □否 □不清楚
7.弥散性血管内凝血（DIC） □是 □否 □不清楚
8.感染中毒性休克 □是 □否 □不清楚
9.其他1 其他2

（四）出院日期和诊断

1.出院日期：□□年□□月□□日
2.主要出院诊断 :
3.疾病转归：□治愈 □好转 □未愈 □死亡
3.1 如果死亡，死亡日期：□□□□年□□月□□日