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填表人： 单位：
| 原始 编号 |
采集地区/县 | 姓名 | 家长 姓名 |
性别 | 年龄 | 职业 | 现住址 | 联系 电话 |
发病 日期 |
采集 日期 |
送检 日期 |
标本 种类 |
标本 来源 |
采集 医院 |
备注 |
注：1.采集地：填写标本采集地的县区名称；
2.现住址：至少须详细填写到乡镇（街道）。现住址是指病人发病时的居住地，不是户藉所在地。
3.标本种类：A：咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液和鼻洗液；B：血清标本 C.尸检标本
4.标本来源：（1）国家级流感样病例监测哨点医院，（2）非国家级流感样病例监测哨点医院医学|教育网整理，（3）流感样病例暴发监测，（4）其他。
5.家长姓名仅儿童病例填写；年龄分月和年。
6.备注：若标本来源为“流感样病例暴发监测”，请注明暴发事件的名称。
7.原始编号：各哨点医院或疾控中心确定原始编号规则，注意核对此表的原始编号要与采样管上的原始编号一致。
京公网安备11010802020153号
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