【提问】重度妊高症的临床表现、诊断及治疗原则？

【回答】学员baichen，您好！您的问题答复如下：

妊娠期高血压疾病分为妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期和妊娠合并慢性高血压。

（1）妊娠期高血压：妊娠期首次出现BP≥140／90mmHg并于产后12周恢复正常；尿蛋白（-）少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。产后方可确诊。

（2）子痫前期

1）轻度：妊娠20周以后出现BP≥140／90mmHg；尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白（+）。可伴有上腹不适、头痛等症状。

2）重度：BP≥160／110mmHg；尿蛋白≥2.Og/24h或随机尿蛋白≥（++）；血清肌酐>106μmmol／L，血小板<100×109/L；血LDH升高；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其他脑或视觉障碍；持续性上腹不适。

（3）子痫：子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。子痫发生前可有不断加重的重度子痫前期，但子痫也可发生于血压升高不显著、无蛋白尿或水肿病例。通常产前子痫较多，约25%子痫发生于产后48小时。子痫抽搐进展迅速，前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续约1～1.5分钟，其问患者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁。

（4）慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥0.3g/24h；高血压孕妇妊娠20周后突然尿蛋白增加或血压进一步升高或血小板<100×109/L。

（5）妊娠合并慢性高血压：妊娠前或妊娠20周前舒张压≥90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。

（六）诊断

根据病史、临床表现、体征及辅助检查即可作出诊断，同时应注意有无并发症及凝血机制障碍。

1.病史 患者有本病的高危因素及上述临床表现，特别应注意有无头痛、视力改变、上腹不适等。

2.高血压及尿蛋白 舒张压不随患者情绪变化而剧烈变化，是妊娠期高血压诊断和评估预后的一个重要指标。尿蛋白是指24小时内尿液中蛋白含量≥300mg或相隔6小时的两次随机尿液蛋白浓度为30mg/L（定性+）。体重异常增加是多数患者的首发症状，孕妇体重突然增加≥0.9kg/周，或2.7kg/4周是子痫前期的信号。水肿特点是自踝部逐渐向上延伸的凹陷性水肿，经休息后不缓解。水肿局限膝以下“+”，延及大腿“++”，延及外阴及腹壁“+++”，全身水肿或伴有腹水“++++”。

3.辅助检查

（1）血液检查：包括全血细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容、血黏度、凝血功能，根据病情轻重可反复检查。

（2）肝肾功能测定：肝细胞功能受损可致ALT、AST升高。可出现白蛋白缺乏为主的低蛋白血症，白／球蛋白比值倒置。肾功能受损时血清肌酐、尿素氮、尿酸升高，肌酐升高与病情严重程度相平行。

（3）尿液检查：尿比重≥1.020说明尿液浓缩，尿蛋白（+）的蛋白含量300mg/24h；当尿蛋白（++++）时尿蛋白含量5g/24h。重度子痫前期患者应每日检查一次尿蛋白。

（4）眼底检查：视网膜小动脉痉挛程度反映全身小血管痉挛程度，可反映本病的严重程度。通常可见视网膜小动脉痉挛，视网膜水肿，絮状渗出或出血，严重时可发生视网膜剥离。患者可出现视力模糊或失明。

（5）其他：心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查、脑血流图检查等，视病情而定。

（七）鉴别诊断

子痫前期应与慢性肾炎合并妊娠相鉴别，子痫应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷相鉴别。

（八）治疗

治疗目的和原则是争取母体完全恢复健康，胎儿生后能够存活，以对母儿影响最小方式终止妊娠。

1.妊娠期高血压可住院也可在家治疗。

（1）休息：保证充足的睡眠，取左侧卧位。间断吸氧。饮食含充足的蛋白质、热量。

（2）镇静：精神紧张、焦虑或睡眠欠佳可给予镇静剂。如地西泮2.5～5mg，每日3次，或5mg睡前口服。

（3）密切监护母儿状态：应询问孕妇是否出现头痛、视力改变、上腹不适等症状。嘱患者每日测体重及血压，每2日复查尿蛋白。

2.子痫前期 应住院治疗，防止子痫及并发症发生。治疗原则为休息、镇静、解痉、降压、合理扩容和必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。

（1）休息：同妊娠期高血压。

（2）镇静：适当镇静可消除患者的焦虑和精神紧张，达到降低血压，缓解症状及预防子痫发作的作用。地西泮2.5～5mg口服，每日3次；或10mg肌肉注射或静脉缓慢推入（＞2分钟）。苯巴比妥钠、异戊巴比妥钠、吗啡等，具有较好的抗惊厥、抗抽搐作用，冬眠药物可广泛抑制神经系统，有助于解痉降压，控制子痫抽搐。哌替啶50mg异丙嗪25mg肌肉注射；或哌替啶10Omg氯丙嗉50mg异丙嗪50mg加入10%葡萄糖500ml内静脉滴注；紧急情况下，1／3量加入25%葡萄糖液20ml缓慢静脉推注（＞5分钟）。余2／3量加入10%葡萄糖250ml静脉滴注，用于硫酸镁治疗效果不佳者。

（3）解痉：首选硫酸镁。用药指征：①控制子痫抽搐及防止再抽搐；②预防重度子痫前期发展成为子痫；③子痫前期临产前用药预防抽搐。用药方案：静脉给药结合肌肉注射。静脉给药：首次负荷剂量25%硫酸镁20ml加于10%葡萄糖注射液20m1中，缓慢静脉注入，5～10分钟推完；继之25%硫酸镁60ml加入5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注，滴速为1～2g/h。根据血压情况，决定是否加用肌肉注射，用法为25%硫酸镁20ml加2%利多卡因2ml，臀肌深部注射，每日1～2次。每日总量为25～30g，用药过程中可监测血清镁离子浓度。

硫酸镁毒性反应：正常孕妇血清镁离子浓度为0.75～1mmol／L，治疗有效浓度为2～3.5mmol／L，超过5mmol／L。发生镁中毒。首先表现为膝反射减弱或消失，随后出现全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止。危及生命。用药前及用药过程中应注意的事项有：定时检查膝腱反射是否减弱或消失；呼吸不少于16次／min；尿量每小时不少于25ml或每24小时不少于600ml；硫酸镁治疗时需备钙剂，一旦出现中毒反应，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml。肾功能不全时应减量或停用硫酸镁；有条件时应监测血镁浓度，产后24～48小时停药。

（4）降压：目的是为了延长孕周或改变围生期结局。血压≥160／110mmHg，或舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg，以及原发性高血压于妊娠前已用降压药，均需应用降压药。理想降压药：对胎儿无毒副作用，不影响心搏出量、肾血浆流量及子宫胎盘灌注量。不致血压急剧下降或下降过低。理想降压至收缩压140～155mmHg，舒张压90～105mmHg。

可用肼屈嗪：每15～20分钟给药5～10mg，直至出现满意反应（舒张压控制在90～100mmHg）；或10～20mg，每日2～3次口服；或40mg加入5%葡萄糖500ml内静脉滴注。心力衰竭禁用此药。妊娠早期慎用。副反应为头痛、心率加快、潮热等。也可用拉贝洛尔：100mg口服，2次／日，最大量240mg/d，或盐酸拉贝洛尔20mg静脉注射，10分钟后剂量加倍，最大单次剂量80mg，直到血压被控制。每日最大总剂量220mg。副反应为头皮刺痛及呕吐。硝苯地平：10mg口服，每日3次，24小时总量不超过60mg。其副反应为心悸、头痛，与硫酸镁有协同作用。尼莫地平：20mg口服，每日2～3次；或20～40mg加入5%葡萄糖250m1中静脉滴注，每日1次，每日总量不超过360mg，该药副反应为头痛、恶心、心悸及颜面潮红。甲基多巴：250mg口服，每日3次。其副作用为嗜睡、便秘、口干、心动过缓。硝普钠：50mg加于5%葡萄糖注射液1000ml内，缓慢静脉滴注。用药不宜超过72小时。用药期间应严密监测血压及心率。

（5）扩容：仅用于严重的低蛋白血症、贫血，选用人血白蛋白、血浆、全血等。

（6）利尿药物：仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。常用利尿剂有呋塞米、甘露醇等。

（7）适时终止妊娠

1）终止妊娠指征：①子痫前期患者经积极治疗24～48小时仍无明显好转者；②子痫前期患者孕周已超过34周；③子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者；④子痫前期患者，孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；⑤子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。

2）终止妊娠方式：①引产：适用于病情控制后，宫颈条件成熟者。②剖宫产：适用于有产科指征者，宫颈条件不成熟，不能在短时间内经阴道分娩，引产失败，胎盘功能明显减退，或已有胎儿窘迫征象者。

3）延长妊娠指征：①孕龄不足32周经治疗症状好转，无器官功能障碍或胎儿情况恶化，可考虑延长孕周。②孕龄32～34周，24小时尿蛋白定量<5g；轻度胎儿生长受限、胎儿监测指标良好；羊水轻度过少，彩色多普勒超声测量显示无舒张期脐动脉血反流；重度子痫前期经治疗后血压下降；无症状、仅有实验室检查提示胎儿缺氧经治疗后好转者。

产后子痫多发生于产后24小时直至10日内，故产后不应放松子痫的预防。

3.子痫 应积极处理。立即左侧卧位减少误吸，开放呼吸道，建立静脉通道。

（1）处理原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。

1）控制抽搐：①25%硫酸镁20ml加于25%葡萄糖液20ml静脉推注（>5分钟），继之用以2～3g/h静脉滴注，维持血药浓度，同时应用有效镇静药物，控制抽搐；②20%甘露醇250ml快速静脉滴注降低颅压。

2）血压过高应给予降压药。

3）纠正缺氧和酸中毒：面罩和气囊吸氧；适量4%碳酸氢钠纠正酸中毒。

4）终止妊娠：抽搐控制后2小时可考虑终止妊娠。对于早发性子痫前期治疗效果较好者，可适当延长孕周，但需严密监护孕妇和胎儿。

（2）护理：保持环境安静，避免声光刺激；吸氧，防止口舌咬伤；防止窒息；防止坠地受伤；密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、尿量（应保留导尿管监测）等。

（3）密切观察病情变化：及早发现心力衰竭、脑出血、肺水肿、HELLP综合征、肾衰竭、DIC等并发症，并积极处理。

★问题所属科目：临床执业助理医师---女性生殖系统