【提问】对于题目中经常会出现的口腔黏膜病的主要临床表现,还有区别,治疗?疱疹样口炎,疱疹性口疮,念珠菌病,白斑,扁平苔藓,包括里面的类型,还有一些经常会出现会考到,但是又容易混淆的,谢谢了!以简洁主要为主!

【回答】

上述内容比较多，已经基本涵盖口腔黏膜病全部内容。即使总结下来也不会在内容上有多少缩减，建议您以课本为主复习此部分内容，下面根据口腔执业助理医师考试大纲总结如下：

口腔单纯疱疹

临床表现

1.原发性疱疹性口炎（primary herpetic stomatitis） 最常见的由Ⅰ型单纯疱疹病毒引起的口腔病损。以6岁以下儿童较多见，尤其是6个月至2岁更多，因为多数婴儿出生后，即有对抗单纯疱疹病毒的抗体，这是一种来自母体的被动免疫，4～6个月时自行消失，2岁前不会出现明显的抗体效价。

（1）前驱期：原发性单纯疱疹感染，发病前常有接触疱疹病损患者的历史。潜伏期为4～7天，以后出现发热、头痛、疲乏不适、全身肌肉疼痛，甚至咽喉肿痛等急性症状，下颌下和颈上淋巴结肿大，触痛。患儿流唾液，拒食、烦躁不安。经过l～2天后，口腔黏膜广泛充血水肿，附着龈和龈缘也常出现急性炎症。

（2）水疱期：口腔黏膜任何部位皆可发生成簇小水疱，似针头大小，特别是邻近乳磨牙（成人是前磨牙）的上腭和龈缘处更明显。水疱疱壁薄、透明，不久溃破，形成浅表溃疡。

（3）糜烂期：尽管水疱较小，但汇集成簇，溃破后可形成大面积糜烂，并能造成继发感染，上覆黄色假膜。除口腔内的损害外，唇和口周皮肤也有类似病损，疱破溃后形成痂壳。

（4）愈合期：糜烂面逐渐缩小，愈合，整个病程约需7～l0天。但未经适当治疗者，恢复较缓慢。患病期间，抗病毒抗体在血液中出现，发病的14～21天最高，以后，抗体下降到较低的水平，虽可保持终生，但不能防止复发。

少数情况，原发感染可能在体内广泛播散，在极少数病例，HSV可进入中枢神经系统，引起脑炎、脑膜炎。

复发性疱疹性口炎：原发性疱疹感染愈合以后，不管其病损的程度如何，有30％～50％的病例可能发生复发性损害。一般复发感染的部位在口唇或接近口唇处，故叉称复发性唇疱疹。复发的口唇损害有两个特征：①损害总是以起疱开始，常为多个成簇的疱，单个的疱较少见。②损害复发时，总是在原先发作过的位置，或邻近原先发作过的位置。诱使复发的刺激因素较多，包括阳光、局部机械损伤，特别是轻度发热，如感冒等。在许多病例中情绪因素也能促使复发。复发的前驱阶段，患者可感到轻微的疲乏与不适，病损区有刺激、灼痛、痒、张力增加等症状。大约在10小时以内，出现水疱，周围有轻度的红斑。一般情况下，疱可持续到24时以内，随后破裂，接着是糜烂、结痂。从开始到愈合约10天，但继发感染常延缓愈合的过程，并使病损处出现小脓疱，愈合后不留瘢痕，但可有色素沉着。

诊断及鉴别诊断

大多数病例，根据临床表现都可做出诊断。如原发性感染多见于婴幼儿，急性发作，全身反应重，口腔黏膜的任何部位和口唇周围可出现成簇的小水疱。疱破后，口腔黏膜形成浅溃疡，口周皮肤形成结痂。复发性感染成人多见，全身反应轻。在口角、唇缘及皮肤出现典型的成簇小水疱。

口腔单纯疱疹应与以下疾病鉴别：

1.口炎型口疮 损害为散在分布的单个小溃疡，病程反复，不经过发疱期，溃疡数量较多，主要分布于口腔内角化程度较差的黏膜处，不造成龈炎，儿童少见，无皮肤损害。

2.三叉神经带状疱疹 是由水痘一带状疱疹病毒引起的颜面皮肤和口腔黏膜的病损。水疱较大，疱疹聚集成簇，沿三叉神经的分支排列成带状，但不超过中线。疼痛剧烈，甚至损害愈合后在一段时期内仍有疼痛。本病任何年龄都可发生，愈合后多不再复发。

3.手足口病 是因感染柯萨奇病毒A16、A5、A10和肠道病毒EV71型所引起的皮肤黏膜病。前驱症状有发热、困倦与局部淋巴结肿大，然后在口腔黏膜、手掌、足底出现散在水疱、丘疹与斑疹，数量不等。斑疹周围有红晕，无明显压痛，其中央为小水疱，皮肤的水疱数日后干燥结痂。口腔损害广泛分布于唇、颊、舌、腭等处，初起时多小水疱，迅速成为溃疡，经5～10日后愈合。但根据国内外资料，与其他肠道病毒引起的手足口病相比，由EV71型感染引起的疾病发生重症感染的比例较大，病死率也较高，重症病例病死率可达10％～25％，应该引起重视。

4.疱疹性咽峡炎 由柯萨奇病毒A4所引起的口腔疱疹损害，临床表现较似急性痘疹性龈口炎，但前驱期症状和全身反应都较轻，病损的分布只限于口腔后部，如软腭、悬雍垂、扁桃体处，为丛集成簇的小水疱，不久溃破成溃疡，损害很少发于口腔前部，牙龈不受损害，病程大约7天。

5.多形性红斑 多形渗出性红斑是一组累及皮肤和黏膜，以靶形或虹膜状红斑为典型皮损的急性炎症性皮肤黏膜病。诱发因素包括感染、药物，但也有些找不到明显诱因。黏膜充血水肿，有时可见红斑及水疱。但疱很快破溃，故最常见的病变为大面积糜烂。糜烂表面有大量渗出物形成厚的假膜。病损易出血，在唇部常形成较厚的黑紫色血痂。皮损为常对称分布于手背、足背、前臂，损害为红斑、丘疹、水疱、大疱或血疱等。斑疹为水肿性红斑，呈圆形或卵圆形，可向周围扩展，中央变为暗紫红色，衬以鲜红色边缘，若中央水肿吸收凹陷成为盘状者，称为靶形红斑。

口腔念珠菌病

临床表现

1.口腔念珠菌病分型 口腔念珠菌病分型尚不统一，可按病损特征及病变部位等分型，目前普遍采用Lehner（1966）提出的分型标准，即将口腔念珠菌病分为假膜型、萎缩型、增殖型念珠菌病，及与念珠菌感染有关的疾病如正中菱形舌炎、念珠菌唇炎等。

（1）急性假膜型（鹅口疮）：急性假膜型念珠菌性口炎，可发生于任何年龄的人，但以新生婴儿最多见，发生率为4％，又称新生儿鹅口疮或鹅口疮病。病程为急性或亚急性。病损可发生于口腔黏膜的任何部位。新生儿鹅口疮多在出生后2～8日内发生，好发部位为颊、舌、软腭及唇。损害区黏膜充血，有散在的色自如雪的柔软小斑点，如帽针头大小，不久即相互融合为白色或蓝白色丝绒状斑片，并可继续扩大蔓延至扁桃体、咽部、牙龈。早期黏膜充血较明显，故呈鲜红色与雪向的对比。而陈旧的病损黏膜充血减退，白色斑片带淡黄色。斑片附着不十分紧密，稍用力可擦掉，暴露红的黏膜糜烂面及轻度出血。患儿烦躁不安、啼哭、哺乳困难，有时有轻度发热，全身反应一般较轻；但少数病例，可能蔓延到食管和支气管，引起念珠菌性食管炎或肺念珠菌病。少数患者还可并发幼儿泛发性皮肤念珠菌病、慢性黏膜皮肤念珠菌病。

（2）急性萎缩型（红斑型）：急性萎缩型念珠菌性口炎多见于成年人，常由于广谱抗生素长期应用而致，且大多数患者原患有消耗性疾病，如白血病、营养不良、内分泌紊乱、肿瘤化疗后等。某些皮肤病如系统性红斑狼疮、银屑病、天疱疮等，在大量应用青霉素、链霉素的过程中，也可发生念珠菌性口炎，因此，本型又被称为抗生素口炎。应当注意的是，这种成人急性念珠菌性口炎以舌黏膜多见，两颊、上腭、L|角、唇等部位亦可发生。可有假膜，并伴有口角炎，但主要表现为黏膜充血、糜烂及舌背乳头呈团块萎缩，周围舌苔增厚。患者常首先有味觉异常或味觉丧失，口腔干燥，黏膜灼痛。

（3）慢性肥厚型（增殖型）：慢性肥厚型念珠菌性口炎又称念珠菌性白斑，可见于颊黏膜、舌背及腭部。由于菌丝深入到黏膜或皮肤的内部，引起角化不全、棘层肥厚、上皮增生、微脓肿形成以及固有层乳头的炎细胞浸润，而表层的假膜与上皮层附着紧密，不易剥脱。组织学检查，可见到轻度到中度的上皮不典型增生，有人认为念珠菌性白斑病有高于4％的恶变率，特别是高龄患者应提高警惕，争取早期活检，以明确诊断。

本型的颊黏膜病损，常对称地位于口角内侧角区，呈结节状或颗粒状增生，或为固着紧密的白色角化斑块，类似一般黏膜白斑。腭部病损可由义齿性炎发展而来，黏膜呈乳头状或结节状增生；舌背病损，可表现为丝状乳头增殖。肥厚型念珠菌性口炎，可作为慢性黏膜皮肤念珠菌疾病症状的一个组成部分，也可见于免疫功能不全综合征和内分泌功能低下的患者。

（4）慢性萎缩型（红斑型）：慢性萎缩型念珠菌性口炎又称义齿性口炎，多发生于戴义齿的患者。损害部位常在上颌义齿腭侧面接触之腭、龈黏膜，多见于女性患者。临床表现为义齿承托区黏膜广泛发红，形成鲜红色弥散红斑。在红斑表面可有颗粒增生。舌背乳头可萎缩，舌质红。

与念珠菌感染有关的疾病

（1）念珠菌性唇炎：可伴有口角炎或唇炎。患者自诉口干、灼痛及刺激痛。病程数月至数年。本病为念珠菌感染引起的慢性唇炎，多发于高龄（50岁以上）患者。一般发生于下唇，可同时有念珠菌性口炎或口角炎。

（2）念珠菌口角炎：本病的特征是常为双侧罹患，口角区的皮肤与黏膜发生皲裂，邻近的皮肤与黏膜充血，皲裂处常有糜烂和渗出物，或结有薄痂，张口时疼痛或溢血。此种以湿白糜烂为特征的真菌性口角炎，应与维生素B缺乏症或细菌口角炎区别，前者同时并发舌炎、唇炎、阴囊炎或外阴炎，后者多单发于一侧口角，细菌培养阳性（以链球菌为主）；而念珠菌口角炎多发生于儿童、身体衰弱患者和血液病患者。年长患者的口角炎多与咬合垂直距离缩短有关，口角区皮肤发生塌陷呈沟槽状，导致唾液由口角溢入沟内，故常呈潮湿状态，有利于真菌生长繁殖。儿童在寒冷干燥的冬季，因口唇干裂继发的念珠菌感染的口角炎也较常见。

诊断

明确诊断口腔念珠菌病，除依靠病史和临床表现外，还需要实验室检查证实损害组织中存在病原菌。念珠菌实验室检测方法包括涂片法、分离培养、组织病理学检查、免疫学和基因诊断等。一般来说，临床上常用的方法是前三种。

1.涂片法 只能发现真菌而不能确定菌种，对于口腔黏膜干燥的患者阳性率也较低。

（1）直接涂片：取口腔黏膜区假膜、脱落上皮等标本，涂一薄层于载玻片上，滴人10％KOH溶液，微加热以溶解角质。光镜观察，可见折光性强的芽生孢子和假菌丝，从而在数分钟内提供念珠菌感染的证据。

（2）革兰染色：用棉签或竹片刮取损害组织后趁湿润时固定，常规革三染色呈阳性。

（3）PAS染色：标本干燥后用PAS染色，芽胞呈红色，假菌丝较蓝，较便于观察。

2.培养法 将标本接种于沙氏培养基，经3～4日后，形成乳白色圆形突起的菌落。若接种在玉米琼脂培养基上，则菌落发育更旺盛，中心隆起。镜检若查见厚壁孢子，可确诊为白色念珠菌。

（1）棉拭子法：用棉拭子在病损区取材。

（2）唾液培养法：收集非刺激性唾液l～2ml接种。

（3）含漱液浓缩法：取1ml灭菌磷酸盐缓冲液充分含漱l分钟，离心后弃上清，取1ml接种。

（4）纸片法：应用选择性培养基与化学指示剂吸附于混合纤维素酯微孔滤膜印制的圆片，取刮片标本接种其上，37℃培养24小时，可出现棕黑色菌落。

3.免疫法 用间接免疫荧光法测定血清和非刺激性混合唾液的抗念珠菌荧光抗体。因存在较强的免疫交叉反应性，故假阳性率（误检率）较高。

4.活检法 对于慢性或肥厚性损害可进行活检，将组织切片用PAS染色，镜下可见增生的口腔黏膜上皮细胞间有芽生孢子和菌丝。

5.基因诊断近年来，分子水平的研究使得对念珠菌的认识突破表型鉴定的局限，应用基因分型方法对念珠菌进行种间鉴别和种内分型，为临床诊断和流行病学研究提供了更能反映物种本质的工具。

治疗

口腔念珠菌病以局部治疗为主，但严重病例及慢性念珠菌感染常需辅以全身治疗才能奏效。

1.局部药物治疗

（1）2％～4％碳酸氢钠溶液：用于哺乳前后洗涤口腔，以消除能分解产酸的残留凝乳或糖类，使口腔成为碱性环境，可阻止白色念珠菌的生长和繁殖。轻症患儿不用其他药物，病变在2～3天内即可消失，但仍需继续用药数日，以预防复发。也可用本药在哺乳前后洗净乳头，以免交叉感染或重复感染。

（2）甲紫水溶液：口腔黏膜以用0.5％浓度为宜，每日涂搽3次，以治疗婴幼儿鹅口疮和口角炎。

（3）氯己定：0.12％溶液或l％凝胶局部涂布，冲洗或含漱，也可与制霉菌素配伍成软膏或霜剂，其中亦可加入适量曲安奈德，以治疗口角炎、义齿性口炎等（可将霜剂涂于基托组织面戴入口中）。以氯己定液与碳酸氢钠液交替漱洗，可消除白色念珠菌的协同致病菌——革兰阴性菌。

2.抗真菌药物治疗

（1）制霉菌素：局部可用5万～l0万U／ml的水混悬液涂布，每2～3小时一次，涂布后可咽下。也可用含漱剂漱口，或制成含片、乳剂等。儿童（1～2岁）口服l0万U／次，每日3次；成人口服50万～l00万u／次，每日3次。

（2）眯康唑：散剂可用于口腔黏膜，霜剂适用于舌炎及口角炎，疗程一般为10日。

（3）氟康唑：为新型广谱高效抗真菌剂。成人首剂200mg／d，以后每日1次，每次l00mg，疗程至少2周。

（4）对氟康唑耐药的感染可以选用伊曲康唑治疗，l00mg／d，疗程为l0～14 日。

3.综合性治疗 除用抗真菌药物外，对身体衰弱，有免疫缺陷病或与之有关的全身疾病及慢性念珠菌感染的患者：常需辅以增强机体免疫力的综合治疗措施，如注射转移因子、胸腺肽、脂多糖等，补充铁剂、维生素等。

4.手术治疗 对于念珠菌性白斑中的轻度、中度上皮异常增生，经以上药物治疗后（疗程可达3～6个月），可能逆转或消失。对于此种癌前损害，在治疗期间应严格观察向斑的变化，定期复查，若治疗效果不明显或患者不能耐受药物治疗，应考虑手术切除。

复发性口腔溃疡

RAU一般表现为反复发作的圆形或椭圆形溃疡，具有“黄、红、凹、痛”的临床特征（即病损面覆盖黄色假膜，周边有充血红晕带，中央凹陷，灼痛明显）和长短不一的“发作期（前驱期-溃疡期）-愈合期-间歇期”周期规律，并且有不治而愈的向限性。按Lehner分类，临床主要表现为三种类型：轻型口疮、重型口疮及口炎型口疮。

1.轻型口疮 又称轻型复发性阿弗他溃疡，约占RAU患者的80％，患者初发时多数为此型。

溃疡好发于唇、舌、颊、软腭等无角化或角化较差的黏膜，附着龈及硬腭等角化黏膜很少发病。RAU初起为局灶性黏膜充血水肿，呈粟粒状红点，灼痛明显，继而形成浅表溃疡，圆形或椭圆形，直径<25nml.约5天溃疡开始愈合，此时溃疡面有肉芽组织形成、创面缩小、红肿消退、疼痛减轻。约7～10天溃疡愈合，不留瘢痕。轻型复发性阿弗他溃疡一般为3～5个，散在分布。溃疡复发的间歇期从半月至数月不等，有的患者会出现此起彼伏、迁延不断的情况。有些患者有较规则的发病周期如月经前后，有的患者常在劳累之后发病。一般无明显全身症状与体征。

2.重型阿弗他溃疡 亦称复发性坏死性黏膜腺周嗣炎简称腺周口疮。溃疡大而深，愈合后可形成瘢痕或组织缺损，故也称复发性瘢痕性口疮，约占8％。

腺周口疮溃疡大而深，似“弹坑”，可深达黏膜下层腺体及腺周组织，直径可大于1cm，周围组织红肿微隆起，基底微硬，表面有灰黄色假膜或灰向色坏死组织溃疡期持续时闯较长，可达1～2个月或更长。通常是1～2个溃疡，但在愈合过程中又可出现1个或数个小溃疡。疼痛剧烈，愈合后呵留瘢痕。初始好发于口角，其后有向口腔后部移行的发病趋势，发生于舌腭弓、软硬腭交界处等口腔后部时可造成组织缺损，影响言语及吞咽。常伴低热乏力等全身不适症状和腺周口疮病损局部区域的淋巴结肿痛。溃疡也可在先前愈合处再次复发，造成更大的瘢痕和组织缺损。

3.口炎型口疮 亦称疱疹样复发性阿弗他溃疡，约占RAU患者的10％。口炎型口疮多发于成年女性，好发部位及病程与轻型相似。但溃疡直径较小，约2mm，溃疡数日多可达十几个或几十个，散在分布，似“满天星”。相邻的溃疡可融合成片，黏膜充血发红，疼痛最重，唾液分泌增加。可伴有头痛、低热等全身不适、病损局部的淋巴结肿痛等症状。

鉴别：

1.白塞病（Behcet‘s disease） 又称口、眼、生殖器了联征。本病临床表现为反复发作有自限性的口腔溃疡；跟可有虹膜睫状体炎、前房积脓、脉络膜炎、结膜炎、角膜炎、视神经乳头炎、视神经萎缩等病变，服病由于反复发作，可造成视力逐步减退，甚至失明；生殖器病损，男女生殖器官黏膜均可出现溃疡，但一般间歇期较口腔溃疡大，也有同时出现肛门直肠损害的情况；皮肤损害较常见表现为结节性红斑、毛囊炎及针刺反应阳性；白塞病还司伴有关节、心血管、消化道、神经系统等全身症状或损害，所以在诊断治疗复发性口腔溃疡的时候一定要间清病史及时发现白塞病患者，并建议患者到相关科室治疗。

2.创伤性溃疡 溃疡的形态常与慢性机械损伤因子基本契合，周围有炎症性增生反应，黏膜发白。除去创伤因子后，损害可逐渐好转。

3.恶性肿瘤溃疡 深大，表现为边缘隆起的火山口状溃疡病变进展迅速，基底有硬结扪诊为不可移动硬块。周围有浸润相应的淋巴结坚硬、粘连。

4.结核性溃疡 为口腔中最常见的继发性结核损害。可发生于口腔黏膜任何部位，但常见于舌部，为慢性持久性溃疡。通常溃疡边界清楚或呈线形，表现为浅表、微凹而平坦的溃疡，其底覆有少许脓性渗出物，除去渗出物后，可见暗红色的桑椹样肉芽肿。、溃疡边缘微隆，呈鼠啮状，并向中央卷曲，形成潜掘状边缘。溃疡基底的质地可能与周同正常黏膜组织近似。仔细观察溃疡表面，有时在边缘处，可看到黄褐色粟粒状小结节。小结节破溃后成为暗红色的桑椹样肉芽肿，溃疡随之扩大。由于小结节在溃疡边缘发生没有固定位置，所以结核性溃疡的外形通常也不规则。患者早期即有疼痛，疼痛程度不等，以舌部溃疡较为明显。

5.疱疹性口炎 多发生在儿童，黏膜上有较大面积的充血区。其上溃疡数目多且较小，有的仅针尖大，融合时溃疡增大呈多环状，患者疼痛难忍，唾液增多。

治疗

由于复发性阿弗他溃疡病因尚不清楚，因此治疗方法虽然很多，但是没有特效治疗方法，但首先耍保持口内清洁，病情严重时给以全身性药物，特别是免疫功能异常者。对于可能存在的有关因素应积极治疗。注意口内黏膜免受硬物的摩擦，少吃过硬食品，并应避免咬伤。治疗可分为局部和全身治疗，临床上经过局部和全身治疗可以缩短其发作期和延长间隔周期。

1.局部治疗 主要是消炎、止痛、促溃疡愈合。可选用0.1％～0.2％葡萄糖酸氯己定溶液、0.5％聚维酮碘溶液、0.1％依沙吖啶溶液、0.2％西吡氯铵含漱液或复方硼酸溶液漱口。溶菌酶片20mg、西地碘0.5mg含化，每日3～4次。

止痛可选用复方甘菊利多卡因于溃疡局部涂布；促溃疡愈合可局部外用重组人表皮生长因子。

深大的腺周口疮经久不愈，可用曲安奈德混悬液或醋酸泼尼松龙混悬液0.5～1ml，加入2％普鲁皋因0.3～0.5ml在溃疡基底部注射，每周1次。

2.全身治疗刘于复发频繁且病情较重者或长期不愈的溃疡，可考虑全身治疗以减少复发并促进愈合，尤其是针对病因的治疗，如在细胞免疫功能低F者，以免疫增加剂治疗，往往能提高疗效。临床上常选用转移因子、左旋眯唑以提高患者免疫功能。口腔溃疡反复发作的可选用左旋咪唑25～50mg，每天3次，连服2～3天，停4天，l～2个月为一疗程。转移因子口服液10ml，口服，每日l～2次，l0次为一疗程。转移因子胶囊3mg，每天2次。腺周口疮可选用沙利度胺，成人剂量为lOOmg，每天2次，口服，1周以后50mg／d，连续用药1～2个月。主要不良反应为致畸，孕妇禁用。长期应用会引起周围神经炎，总剂量应控制在40～50g.

3.中医中药 首先应辨证虚实；虚证中阴虚火旺者用地黄汤加减；脾肾阳虚者用参术肾气丸加减；实证者可用成药口炎清冲剂；虚实夹杂型可用甘露饮加味。

创伤性溃疡

临床表现

残根、残冠的尖锐边缘，不良修复体、尖锐牙尖等可使相对应的黏膜形成溃疡或糜烂面，开始时可能仅有轻微疼痛或肿胀，时间久后，周围有炎症性增生反应，黏膜发白。溃疡的大小、部位、深浅不一，但与刺激物相适应，病情的严重程度与刺激物存在时间、患者的身体状况有关。继发感染则疼痛加重，区域性淋巴结肿大、压痛，并出现功能障碍。修复体的尖锐边缘或过长的基板，压迫前庭沟黏膜形成溃疡。常见义齿的边缘处不但有溃疡而且可见有组织增生，此称为褥疮性溃疡。

在婴儿上腭翼钩处双侧黏膜，有时因用过硬的橡皮奶头人工喂养，经常在该处摩擦，容易发生溃疡，称Bednar溃疡。若有乳切牙萌出后切缘较锐，吸奶时间长，舌系带、舌腹与牙切嵴摩擦也会发生溃疡，初起时仅局部充血，继之出现小溃疡，不断刺激的结果不但溃疡扩大，疼痛加重甚至可见组织增生，称Riga-Fede溃疡。

诊断及鉴别诊断

物理性损伤是比较容易诊断的，因为无论是急性或慢性，均可从患者的主诉及病损的局部找到相对应的刺激物，但需与口腔癌、腺周口疮、结核性溃疡鉴别。舌缘上的增生物，尤其具有溃疡者，首先应想到癌肿的可能。而由残根、残冠刺激引起的创伤性溃疡，临床上很像癌肿。除从病史、检查诸方面鉴别外，最主要的是首先去除局部因素而不是活检，在局部若能找到相对部位的刺激物则应去除之，即使病损严重，去除刺激物后也能迅速好转。若去除后仍不愈合，则应及时活检以明确诊断。

治疗

首先应去除局部刺激因素，如拔除残根，修改或拆除不合适的修复体，磨改锐利的牙尖或切嵴。磨钝乳切牙嵴，溃疡未愈合时可用汤匙喂养。更换橡皮奶嘴。

用消炎止痛药防止感染和止痛：1％甲紫、2.5％金霉素甘油，各种抗生素药膜等局部涂或贴敷。含漱剂：达克罗宁液、普鲁卡因液。中药粉外敷：养阴生肌散、锡类散等。

口腔白斑病

临床表现

可根据临床表现不同，分为均质型和非均质型；非均质型又可分为疣状型、溃疡型和颗粒型。

1.均质型 口腔黏膜上出现白色或灰白色的均质型较硬的斑块，质地紧密，损害形态与面积不等，轻度隆起或高低不平。表面呈皱纸状，或出现细小裂纹。无自觉症状，或有粗涩感。

2.颗粒型 亦称颗粒结节状白斑，颊黏膜口角区多见。白色损害呈颗粒状突起，致黏膜表面不平整，病损间黏膜充血，似有小片状或点状糜烂，患者可有刺激痛。本型白斑多数可查到白色念珠菌感染。

3.疣状型 损害隆起，表面高低不平，伴有乳头状或毛刺状突起，触诊微硬。除位于牙龈或上腭外，基底无明显硬结，损害区粗糙感明显。

4.溃疡型 在增厚的白色斑块上，有糜烂或溃疡，可有或无局部刺激因素。患者通常因溃疡形成而发生疼痛。

诊断及鉴别诊断

根据临床表现，确诊依靠组织病理。组织病理检查可为单纯增生和异常增生。常需与以下疾病鉴别诊断：

1.白色水肿 一般无自觉症状，发生于双颊咬合线附近。呈半透明或乳白色，牵拉时变浅，扪之柔软。

2.异位皮脂腺 常见于颊部及唇部，偶尔也可出现在腭、龈、舌黏膜。是皮脂腺在黏膜上的异位，属于正常范围。表现为针头至粟粒大小的淡黄色小斑点及小的丘疹，可融合成片状或不规则的黄色斑块。触之有粗糙感。男性多于女性，儿童少见，随年龄增加更为明显。

3.药物烧伤引起的白色病变 是局部应用具有腐蚀性的药物，不慎与黏膜接触而造成的损害。与化学药物接触处黏膜先发红，继之形成一层灰}气色假膜。如将白膜擦去，可露出出血创面，疼痛明显，损害周围充血及轻度水肿。

4.尼古丁腭 尼古丁腭是发生于重度吸烟者腭部的一种特殊类型的损害。早期腭部黏膜充血、发红、继之变为灰白色，逐渐增厚并可出现一些皱褶。白色损害在硬腭分布比较均匀弥散，在腭部黏液腺存在的部位，可出现一些小的白色脐状结节，其中心发红，为没有过角化的黏膜腺管口。停止吸烟后数周内病变消失。

5.白色海绵状斑痣 又名白皱褶病，本病在出生时已经存在，但不明显，至青春期开始迅速发展，并逐渐保持稳定状态。但不随年龄的增长而加重。白皱褶病是少见的常染色体显性遗传疾病，除了口腔黏膜外，还可发生在鼻腔、肛门与外阴。损害呈灰白色或乳白色，表现为皱襞状、海绵状、鳞片状粗厚软性组织。触诊时，这些部位虽仍保持黏膜的柔性与弹性，但状如海绵。颊黏膜损害较多见，其他部位也可罹患，甚至波及整个口腔黏膜。较小的鳞片状组织能被揭去，揭去时无痛并露出浅粉红色、光滑、不溢血的“表面”而类似正常黏膜。白色皱襞性龈口炎的镜下所见，鳞状上皮显著增厚，甚至可达40～50层以上而无粒层，角化不全，棘细胞肿胀，越近表面越明显，细胞质不染色，结缔组织有少量炎症细胞浸润。

6.扁平苔藓 斑块型扁平苔藓与白斑有时难以鉴别，特别是舌背上的扁平苔藓与白斑鉴别时较困难，有时需要依靠组织病理检查来确诊。通常情况下斑块型扁平苔藓多伴有口腔其他部位的病损，可见不规则白色线状花纹，病损变化较快，常有充血、糜烂；而白斑多为独立病损，变化慢，黏膜不充血。扁平苔藓有时有皮肤病变，白斑没有皮肤病变。

7.黏膜下纤维化 以颊、咽、软腭多见，初期为小水疱与溃疡，随后为淡白色斑纹，似云雾状，并可触及黏膜下纤维性条索，后期可出现舌运动及张口受限，吞咽困难等自觉症状。

8.梅毒黏膜斑 Ⅱ期梅毒患者颊部黏膜可出现“梅毒斑”。初期为圆形或椭圆形红斑，周围可见乳白色边缘，逐步形成圆形或卵圆形灰白色黏膜斑。患者可同时伴有皮肤梅毒疹——玫瑰疹的出现。实验室检查，血浆反应素环状卡片快速试验（RPR）及螺旋体血凝素试验（TPHA）可确诊。

治疗

1.对口腔白斑的治疗目前尚无特效治疗方法。但首先应去除可能的致病因素，例如戒烟和去除不良修复体。对于小面积的病损可采用手术切除、激光、冷冻等方法去除。但术后必须定期复查。

2.保守治疗白斑目前在临床普遍采用，主要是维生素A及其衍生物。口服维生素A，每次2.5万U，每日3次，或维A酸35～50mg／d.从第2～3周起，逐渐增加至每甘30～60mg， 3次分服。疗程约1～2个月，常见的不良反应有口唇干燥、脱发等。冠心病、肝肾功能异常与高血脂者忌用。0.2％维A酸溶液适用于局部涂布，但不适用于伴有充血、糜烂的损害。涂布时先拭干唾液，以最细毛笔蘸少量溶液沿白色区域涂布，慎勿涂在唇红黏膜。软膏制剂困不能黏附于润滑的口腔内侧黏膜故不适用。在保守治疗期间应密切随访。

3.对伴白色念珠菌感染的病损可配合抗真菌治疗。

4.白斑属于癌前病变，但白斑不一定就会癌变。有以下情况者有癌变倾向，应该定期随访：

（1）白斑的类型中，非均质型更易恶变。

（2）白斑的发病部位，常见的危险区有：舌腹、口底、舌侧缘、软腭复合体及口角联合区。

（3）年龄越大，得病时间越长，越易恶变。

（4）女性恶变率高于男性。

（5）与吸烟和念珠菌感染有关。伴有念珠菌感染的白斑更易恶变。，

5.白斑区发现溃疡或基底变硬、表面增厚显著时，或已证明具有癌前改变的损害，应及早予以手术切除。

口腔扁平苔藓

临床表现

1.皮肤损害 扁平苔藓是许多苔藓类皮肤病中的一种，损害特点为扁平面有光泽的浅紫红色多角形丘疹，丘疹如绿豆大小，边缘境界清楚，质地坚硬干燥，融合后状如苔藓。损害区粗糙，丘疹间可见皮肤皱褶，由于瘙痒故多有搔痕。以液状石蜡涂在丘疹表面，在放大镜下观察可看到有细白纹，称Wickham纹。

2.指甲与（或）趾甲损害 常呈对称性，但十指（趾）甲同时罹患者并不多见。甲体变薄而无光泽，按压时有凹陷，有时在甲床显示红色针尖样小点，压诊疼痛。甲体表面可以表现为细鳞纵沟、点隙、切削面（状如被利刃削去一层而呈平面）。严重的指、趾甲损害可使甲体脱落，还可发生溃疡坏死。某些病例除指（趾）甲损害外还可发生脱发。

3.口腔黏膜损害 主要特征为珠光白色条纹。内纹可交织成网状，或呈树枝状，也可为单线条或绕成环形。损害往往具有明显的左右对称性，黏膜柔软，弹性正常，但有粗糙感，轻度刺激痛。

口腔多见于颊黏膜及前庭沟，其次为舌、唇、牙龈。病损常呈对称性。黏膜损害发生率约占25％，可单发于黏膜，亦可与皮肤同时并发。多见的损害为白色条纹。分为以下几种类型：

（1）丘疹型：灰白色的丘疹散布在黏膜上，有时聚集形成小斑块。多无临床症状。

（2）网状型：在口腔黏膜上可见白色网状条纹。临床上无症状，偶尔有粗糙感。

（3）斑块型：此型多见于吸烟患者，好发于舌背及颊部。舌背乳头萎缩形成珠光白色有光泽的斑块。

（4）萎缩型：多见于牙龈，常常发生于附着龈，也可见于颊部黏膜。病损易形成糜烂面，对刺激性食物敏感。

（5）糜烂型（溃疡型）：病损破溃形成糜烂面，极易合并继发感染。患者可有疼痛感。

（6）水疱型：较少见。多发生在舌背或牙龈上，易发生糜烂。

4.生殖器黏膜损害 常呈暗红色的圆或椭圆形斑块，表面可见白色网状损害，容易发生糜烂。

诊断及鉴别诊断

根据临床表现可以确诊。口腔扁平苔藓已被认为是一种癌前状态，如病损发生在危险区，斑块型、萎缩型和反复糜烂的病损建议做病理检查。

扁平苔藓应与以下几种疾病相鉴别：

1.口腔红斑 是一种红色口腔黏膜癌前损害。红斑好发于“危险区域”：舌腹（缘）、口底、口角区颊黏膜与软腭复合体；中年女性患者多于男性。红斑初期的特征，是上皮萎缩与异常增生，临床上的突出表现为血红色的光亮似“戈皮状”的圆形或椭圆形斑块，界限非常清楚，触诊非常柔软，类似“天鹅绒”，损害微凹或平状；无明显疼痛或不适；损害如绿豆大小，逐渐向四周扩大。这种表面鲜红光亮而无白色成分的类型称为均质型红斑。反之，若红斑中有白色颗粒，则称颗粒型红斑。若又有颗粒并伴有较大的结节时，则称为颗粒一结节型白斑。红斑在缓慢扩，展过程中，临床特征为柔性与血红色逐渐减退，界限不清，表面轻度隆起，触诊具有坚韧感，表明红斑已从萎缩与异常增生阶段发展为原位癌或浸润癌，应立即活检以明确诊断。

2.盘状红斑狼疮 女性多见，损害常发生在唇部、颊黏膜、舌背、口底舌腹等部位，皮肤损害多见于头面部。黏膜损害的特征为中央萎缩，外围为白色放射状条纹，边缘不规则但界限清楚。损害发生部位可作为鉴别参考。此外，舌背的扁平苔藓应与白斑相鉴别。组织学检查有助于上述几种疾病与扁平苔藓的鉴别。

治疗

1.无症状者不需处理，定期观察。

2.局限的糜烂性病变可在糜烂基底处注射激素（泼尼松龙0.5ml加利多卡因0.3～0.5ml）。每周l次。还可选用0.1％～0.2％氯己定溶液，0.5％聚维酮碘溶液、0.1％依沙吖啶溶液、0.2％西毗氯铵含漱液或复方硼酸溶液漱口。溶菌酶片20mg、西地碘0.5mg含化每日3～4次。

3.广泛糜烂可用全身治疗：

（1）激素：可慎重考虑采用小剂量，短疗程治疗方案，成人可选用泼尼松l5～30mg／d，服用l～4周。

（2）羟氯喹：能降低皮肤对紫外线的敏感性、稳定溶酶体膜、抑制中性粒细胞趋化、吞噬功能及免疫活性。不良反应为胃肠道反应、白细胞减少、药疹、角膜色素沉着斑、视网膜黄斑区损害、肝肾损害等，羟氯喹不良反应较小。起始剂量0.125mg／d.用药1周后，可以加至0.25mg服用3个月到半年。由于该药进入细胞内速度缓慢，生效不快，一旦进入细胞内不易排出一般需要3个月左右才能生效，随着治疗时间延长，效果逐渐增加。注意在服药半年应该进行一次眼科检查。有报道长期服药有可能视力减退。每1个月进行一次白细胞、血小板的检查。

（3）雷公藤多苷：为中药雷公藤提取物，其中萜类和生物碱为主要活性成分，有抗炎、抗过敏和免疫抑制作用。l0～20mg，13服，每天3次。l个月为一疗程。不良反应有胃肠道反应、肝功能异常、粒细胞减少、精子活力降低、月经减少或停经等。孕妇、肝肾功能差时慎用，有时可引起月经紊乱，精子活力降低，数目减少，有胃肠道反应，白细胞减少，血小板减少，肝酶异常等。

4.长期未愈的溃疡或组织学表现为非典型上皮增生的病变可做手术切除。

5.中医辨证论治或用中成药治疗，如口炎清冲剂及复方苔藓饮等。

慢性唇炎

临床表现

按临床表现特点可分为以脱屑为主的慢性脱屑性唇炎和以渗出糜烂为主的慢性糜烂性唇炎。

1.慢性脱屑性唇炎 常累及上下唇红部，但以F唇为重。唇红部干燥、开裂，有黄白色或褐色脱屑、脱皮或细鳞屑。轻者有单层散在性脱屑，重者鳞屑重重叠叠、密集成片，可无痛地轻易撕下屑皮，暴露鳞屑下方鲜红的“无皮”样组织。临近的皮肤及颊黏膜常不累及。有继发感染时呈轻度水肿允血，局部干胀、发痒、刺痛或灼痛。病情反反复复，可持续数月甚至数年不愈。

2.慢性糜烂性唇炎 上下唇红部反复糜烂，渗出明显，结痂剥脱。有炎性渗出物时会形成黄色薄痂，有出血时会形成血痂，有继发感染时会结为脓痂。痂皮脱落后形成出血性创而，灼热疼痛，或发胀发痒，患者常不自觉咬唇、舔唇或用手揉撩，以致病损部位皲裂、疼痛加重，渗出愈加明显，继之又结痂，造成痂上叠痂，唇红部肿胀或慢性轻度增生，下颌卜。淋巴结肿大。患部可有暂时愈合，但常复发。

真菌性唇炎有其特征，除有慢性炎症的表现如唇红肿，局部有溃疡、糜烂外，有白色假膜或斑片，不易揭去，此白色斑片或假膜PAS染色，可见有念珠菌菌丝。

诊断及鉴别诊断

根据病程反复，时轻时重，寒冷干燥季节好发，唇红反复干燥、脱屑、痛胀痒、渗出结痂等临床特点，并排除后述各种特异性唇炎后，可以作出诊断。

1.盘状红斑狼疮 屑部病损好发于唇红缘处。表面脱屑、结痂，可侵犯整个唇红部，并可蔓延到附近皮肤处，损害中央色素减退，边缘有色素沉着。

2.扁平苔藓 唇部发生的病损可能发生糜烂，但是病损周围多见白色网状条纹，患者的双颊也可见白色网状条纹。

3.多形性红斑 发病急剧，迅速出现水肿或大疱。口唇糜烂，常形成褐红色厚痂，自觉疼痛，影响张口及进食医学`教育网搜集整理。

治疗

避免刺激因素是首要的治疗措施，例如改变咬唇、舔唇等不良习惯，戒除烟酒，忌食辛辣食物，避免风吹、寒冷刺激，保持唇部湿润等。

1.慢性脱屑性唇炎 可用抗生素软膏或激素类软膏，如金霉素眼膏、氟轻松软膏等局部涂布，但每只只需涂布6～8小时即可。进食前应用温水将残留的软膏洗净，然后涂布医用甘油或涂少量护唇膏。

2.慢性糜烂性唇炎 应以唇部湿敷为主要治疗手段。用浸有o.1％依沙吖啶溶液、3％硼酸溶液、5％生理盐水等消毒抗炎液体或有清热解毒功效的中药药液（例如五自液、双花液等）的消毒纱布湿敷于患处，每日1～2次，每次l5～20分钟，待痂皮脱落后撒布皮质散、珍珠粉等。坚持湿敷，直至结痂消除，渗出停止，皲裂愈合，然后才能涂布软膏类药物。极轻微脱屑者，又无自觉症状，可涂少量护唇膏。

地图舌

地图舌（geographic glossitis）是一种浅层的慢性剥脱性舌炎，主要出现在舌背，有时也见于舌缘、舌腹、舌尖。病损的形态表现为圆形或椭圆形的红斑，可单个或多个，并能很快扩大或融合，融合后常类似地图的边界，故称地罔舌。由于其形态和位置多变，故又名游走性舌炎。任何年龄均叮发生，但多见于儿童，成年人较少，无季节性，一般无自觉症状。不为人们所注意。

病因

原因不明。在儿童与消化不良、肠寄生虫、维生素8族缺乏有关。在成人与贫血、胃肠功能紊乱、情绪、病灶感染等有关。还有报道与遗传因素有关。

临床表现

表现为舌背丝状乳头呈片状剥脱，微凹陷，形成光滑的红色剥脱区，故也称剥脱性舌炎。但是菌状乳头常清晰可见，其边缘为白色微高起的弧形、圆形或椭圆形包绕。当剥脱区以离心方向逐渐扩大时，其相应的白色边缘厌也随之扩大或断离，而使人们感到病损在移动或游走。剥脱区仅l～2个或2个以上，其范嗣在直径5～10mm间，微显凹下，白色边缘区宽约1～2㎜，微凸起。病损可延续很长时间，或有短时间的愈合。舌活动度及味觉正常。除舌背外，在口腔黏膜其他部位，如唇、颊、口底、牙龈等有与地图舌相似的病损，、中央为红斑区，外有微隆起的白色边缘，或有多变的白色条纹，此称为地图样口炎，患者一般无明显的自觉症状，有时有烧灼感或刺激性痛。

诊断

以临床体征和症状为主要依据。

治疗

1.一般不需特殊治疗，进行定期观察。

2.消除不良刺激因素及口腔病灶。

3.保持口腔卫生。

4.病损的发作规律与药物、食物、消化不好有关，可以在医生的指导下做相应的治疗。

5.有麻刺感和烧灼感的患者，可以用一些弱碱性含漱剂，如2％的碳酸氢钠，2％硼酸钠含漱剂。也可用0.1％依沙吖啶，氯己定含漱剂，还可用溃疡膏、溃疡散、西瓜霜等局部治疗。

舌乳头炎

临床表现

1.丝状乳头炎 在维生素B族缺乏、贫血、真菌感染等情况下丝状乳头表现为萎缩，舌背光滑，有灼热、灼痛感。

2.菌状乳头炎 菌状乳头水肿，充血，呈草莓样改变，疼痛明显。

3.叶状乳头炎 表现为皱褶加深，红肿，舌运动时局部疼痛、刺激性痛，患者偶感局部灼痛。

诊断

1.丝状乳头表现为萎缩，舌背光滑。

2.菌状乳头炎，菌状乳头水肿，充血。

3.叶状乳头炎表现为红肿，该处可发生恶性肿瘤，故应注意鉴别。去除局部刺激，在排除肿瘤后可用泼尼松龙混悬液注射，疼痛明显者，可用1％普鲁卡因封闭，并积极治疗咽炎。

治疗

1.丝状乳头炎贫血要请内科医生治疗。维生素缺乏的要补充复合维生素，必要时可另外补充维生素B2、维生素E、烟酸及叶酸等。念珠菌感染的要去除病因，增强机体抵抗力，抗真菌治疗。

2.菌状乳头炎和叶状乳头炎首先要除去局部刺激因素，如调磨过锐牙尖，防止过度伸舌。

3.积极治疗咽部的慢性炎症，可以选用清热解毒的中成药，如口炎清等。0.1％～0.2％葡萄糖酸氯己定溶液，复方硼酸溶液，0.1％依沙吖啶溶液漱口，还可用溶菌酶片20mg华素片1.5mg等含化，每天3～4次。

4.疼痛明显时可给予含麻药的含漱液如1％的普鲁卡因含漱。

★问题所属科目：口腔执业助理医师---口腔内科学