【提问】硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿与原发性脑干损伤，麻烦老师具体讲解一下!

【回答】

答复：我们了解比较一下这三者的特点：

◆硬脑膜外血肿

（1）外伤史：局部有伤痕、颅骨X线片有骨折，尤其是骨折线跨过脑膜中动脉或静脉窦者。

（2）意识障碍：进行性颅内压增高引起脑疝造成意识障碍，多发生在伤后数小时至1～2天内。由于受原发伤的影响，意识障碍分三种形式。典型表现为中间清醒期，这也是最常考的内容。中间清醒期的长短主要取决于血肿形成的速度。

①昏迷-清醒-昏迷：原发损伤轻，昏迷时间短，继发损伤缓。原发昏迷清醒后，经过一段中间清醒期后，进入继发昏迷。

②持续昏迷：原发损伤重，原发昏迷尚未清醒即进入继发昏迷。

③清醒-昏迷：原发损伤甚轻，无昏迷，直接进入继发昏迷。

大多数患者在进入继发昏迷前，已有头痛、呕吐、烦躁不安或淡漠、嗜睡、定向不准、遗尿等表现，足以提示已进入脑疝前期。

（3）瞳孔改变：脑疝早期动眼神经受刺激，患侧瞳孔缩小，对光反射迟钝。随着动眼神经和中脑受压，患侧瞳孔进行性散大，对光反射消失、眼睑下垂，随后对侧瞳孔散大。

（4）锥体束征：对侧肢体进行性肌力下降、肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性。去大脑强直为晚期表现。

（5）生命体征变化：血压升高、呼吸慢不平稳、脉搏减缓、体温升高。

（6）CT表现：在颅骨内板与脑表面之间呈梭形或弓形增高密度影。

◆硬脑膜下血肿特点表现在：

（1）意识障碍：多数原发昏迷与继发昏迷相重叠，呈现昏迷程度逐渐加重。

（2）颅内压增高症状中，呕吐和躁动多见，生命体征变化明显。

（3）局灶症状多见，源自脑挫裂伤和血肿压迫。

（4）临床症状重，进展快，一侧瞳孔散大后不久，对侧瞳孔亦散大，病理性呼吸濒死状态。

（5）CT：在颅骨内板与脑表面之间呈现新月形或半月形高密度、等密度或混合密度影。

◆原发性脑干损伤：（单纯的原发脑干损伤少见，常常与脑挫裂伤或颅内血肿同时存在，给诊断带来困难）

1、伤后立即昏迷，持续时间长。

2、瞳孔变化 较常见。表现为双瞳孔不等、大小多变，或双瞳孔极度缩小，或双瞳孔散大。

3、眼球位置和运动异常 脑干损伤累及动眼、滑车或展神经核，可导致斜视、复视和相应的眼球运动障碍。若眼球协同运动中枢受损，可出现双眼协同运动障碍。

4、锥体束征和去脑强直脑干损伤早期多表现为软瘫，反射消失，以后出现腱反射亢进和病理反射。严重者可有去脑强直，此为脑干损伤的特征性表现。强直可为阵发性，也可呈持续性，或由阵发转为持续。

5、生命体征变化 伤后立即出现呼吸功能紊乱是脑干严重损伤的重要征象之一，表现为呼吸节律不整，抽泣样呼吸或呼吸停止。同时，循环功能亦趋于衰竭，血压下降，脉搏细弱。常伴高热。

6、内脏症状常见的有消化道出血和顽固性呃逆

7、经CT和MRI检查证实有脑干创伤的直接或间接征象，并排除诸如颅内血肿等所致的继发性脑干创伤。

此题中患者经查体未发现有颅骨凹陷骨折体征，故A除外。患者的临床表现符合硬脑膜外血肿诊断，属于外伤性颅内血肿导致的脑疝。故选C。

【追问】.一成人烧伤面积60％，7小时后人院，经注射吗啡，头孢类抗菌素和生理盐水1000ml，仍有休克，应考虑为

2000

A.神经性休克

B.感染性休克

C.心源性休克

D.低血容量性休克

E.中毒性休克

您所选的答案：

本题正确答案：?

【回答】答复:本题目选D, 已更正, 谢谢

成人患者,烧伤面积60％, 第一个小时补充液体为 60*60=3600毫升 (假如体重按照60千克算)

而本题目才补充液体1000毫升, 太少.

另外,患者是7小时后人仍然休克, 时间短, 先不考虑感染性休克, 考虑低血容量性休克

【追问】如何排除硬膜下血肿？

【回答】答复：本题没有影像学检查，只从病史和临床表现上考虑，硬脑膜外血肿可能性大。

◆硬脑膜外血肿

（1）外伤史：局部有伤痕、颅骨X线片有骨折，尤其是骨折线跨过脑膜中动脉或静脉窦者。

（2）意识障碍：进行性颅内压增高引起脑疝造成意识障碍，多发生在伤后数小时至1～2天内。由于受原发伤的影响，意识障碍分三种形式。典型表现为中间清醒期，这也是最常考的内容。中间清醒期的长短主要取决于血肿形成的速度。

①昏迷-清醒-昏迷：原发损伤轻，昏迷时间短，继发损伤缓。原发昏迷清醒后，经过一段中间清醒期后，进入继发昏迷。

②持续昏迷：原发损伤重，原发昏迷尚未清醒即进入继发昏迷。

③清醒-昏迷：原发损伤甚轻，无昏迷，直接进入继发昏迷。

大多数患者在进入继发昏迷前，已有头痛、呕吐、烦躁不安或淡漠、嗜睡、定向不准、遗尿等表现，足以提示已进入脑疝前期。

（3）瞳孔改变：脑疝早期动眼神经受刺激，患侧瞳孔缩小，对光反射迟钝。随着动眼神经和中脑受压，患侧瞳孔进行性散大，对光反射消失、眼睑下垂，随后对侧瞳孔散大。

（4）锥体束征：对侧肢体进行性肌力下降、肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性。去大脑强直为晚期表现。

（5）生命体征变化：血压升高、呼吸慢不平稳、脉搏减缓、体温升高。

（6）CT表现：在颅骨内板与脑表面之间呈梭形或弓形增高密度影。

◆硬脑膜下血肿

（1）意识障碍：多数原发昏迷与继发昏迷相重叠，呈现昏迷程度逐渐加重。

（2）颅内压增高症状中，呕吐和躁动多见，生命体征变化明显。

（3）局灶症状多见，源自脑挫裂伤和血肿压迫。

（4）临床症状重，进展快，一侧瞳孔散大后不久，对侧瞳孔亦散大，病理性呼吸濒死状态。

（5）CT：在颅骨内板与脑表面之间呈现新月形或半月形高密度、等密度或混合密度影。

【追问】男性患者，50岁。2小时前木棒击伤左颞部，伤后头痛。呕吐，1小时前意识不清。查体中度昏迷，左瞳孔散大，右侧肢体病理征(+)，诊断考虑为

A.颅骨凹陷骨折伴脑疝

B.硬膜下血肿伴脑疝

C.硬膜外血肿伴脑疝

D.脑损伤伴脑疝

E.原发脑干损伤

【回答】学员3819998，您好！您的问题答复如下：

感谢您对网校的支持！

男性患者，50岁。2小时前木棒击伤左颞部，伤后头痛。呕吐，1小时前意识不清。查体中度昏迷，左瞳孔散大，右侧肢体病理征(+)

硬脑膜外血肿

（1）外伤史：局部有伤痕、颅骨X线片有骨折，尤其是骨折线跨过脑膜中动脉或静脉窦者。

（2）意识障碍：进行性颅内压增高引起脑疝造成意识障碍，多发生在伤后数小时至1～2天内。由于受原发伤的影响，意识障碍分三种形式。典型表现为中间清醒期，这也是最常考的内容。中间清醒期的长短主要取决于血肿形成的速度。

①昏迷-清醒-昏迷：原发损伤轻，昏迷时间短，继发损伤缓。原发昏迷清醒后，经过一段中间清醒期后，进入继发昏迷。

②持续昏迷：原发损伤重，原发昏迷尚未清醒即进入继发昏迷。

③清醒-昏迷：原发损伤甚轻，无昏迷，直接进入继发昏迷。

大多数患者在进入继发昏迷前，已有头痛、呕吐、烦躁不安或淡漠、嗜睡、定向不准、遗尿等表现，足以提示已进入脑疝前期。

（3）瞳孔改变：脑疝早期动眼神经受刺激，患侧瞳孔缩小，对光反射迟钝。随着动眼神经和中脑受压，患侧瞳孔进行性散大，对光反射消失、眼睑下垂，随后对侧瞳孔散大。

（4）锥体束征：对侧肢体进行性肌力下降、肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性。去大脑强直为晚期表现。

（5）生命体征变化：血压升高、呼吸慢不平稳、脉搏减缓、体温升高。

（6）CT表现：在颅骨内板与脑表面之间呈梭形或弓形增高密度影。

本题选C，祝您学习愉快！

★问题所属科目：临床执业医师---外科学