1.女性，24岁，10天前受凉后发热39℃，右胸痛，查体右胸第三肋间以下叩浊，胸腔积液比重1.020，蛋白31g／L，李凡他试验（+），RBC 6×10⁹／L，WBC 530×10⁶／L，最可能的诊断是

　　A.肺炎球菌肺炎

　　B.葡萄球菌肺炎

　　C.结核性胸膜炎

　　D.脓胸

　　E.胸膜肿瘤

　　【参考答案】C

　　【解析】

　　临床上不同的病历所表现出来的临床表现不一样，不一定只有低热才能诊断肺结核。我们做题时要综合进行考虑。此题主要是靠胸腔积液来进行诊断，体温的因素可以排除。

　　题干提示右胸第三肋间以下叩浊提示大量胸水，一般肺炎产生大量胸水的比较少见，而且胸水中白细胞应该明显增高，故不首先考虑肺炎。

　　请注意这里的白细胞指的是胸水中的白细胞，而不是血中的，典型的脓胸，其感染表现很重，胸腔积液的白细胞数更高。故不选D。

　　胸腔积液比重1.020，蛋白31g／L，李凡他试验（+），WBC 530×10⁶／L均提示患者考虑是渗出性胸水，结合患者是年轻女性，大量胸水渗出性，首先考虑结核性的可能。一般肺炎产生大量胸水的比较少见，典型的脓胸，其感染表现很重，胸腔积液的白细胞数更高，胸膜肿瘤多为转移性，多有原发病灶。

　　2.慢性肝病患者，普查发现甲胎蛋白3次阳性，肝功能正常，肝区触诊无异常，诊断为早期肝癌。下列哪项检查对定位最有帮助

　　A.选择性肝动脉造影

　　B.放射性核素扫描

　　C.超声波断层扫描

　　D.X线断层扫描

　　E.以上都不是

　　【参考答案】D

　　【解析】

　　A.选择性肝动脉造影：是目前诊断小肝癌的最佳方法，因是有创性检查，故适用于CT和B超无阳性发现的患者。

　　B.放射性核素扫描：在鉴别诊断方面优于CT。

　　C.超声波断层扫描：一般可查出>2cm的肿瘤。

　　D.X线断层扫描：是补充超声，估计病变范围的首选非侵入性诊断技术。一般可查出>2cm的肿瘤，结合造影剂可查出>1cm的肿瘤。

　　E.以上都不是。

　　3.男，55岁，走路不稳3年，检查发现表情淡漠，行走呈慌张步态，手指有细小节律性震颤，睡眠时消失。下列哪项阳性症状最可能在检查中发现

　　A.齿轮样强直和写字过小症

　　B.齿轮样强直和写字过大症

　　C.肌张力和肌力下降

　　D.折刀样强直和写字过小症

　　E.折刀样强直和写字过大症

　　【参考答案】A

　　【解析】

　　根据患者临床表现，首先考虑帕金森病。该病主要有四大表现：静止性震颤、齿轮样强直、少动和姿势平衡障碍。由于肌张力增高和少动，写字时出现小写症。虽然患者运动障碍明显，但是不会引起瘫痪。而折刀样强直是锥体束损害的表现。故本题选择答案为A。

　　【考点】帕金森病的临床表现

　　PD多于60岁以后发病，起病隐袭，缓慢发展，逐渐加剧。主要表现有：

　　1.震颤

　　常为首发症状，多由一侧上肢远端（手指）开始，逐渐累及同侧下肢、扩展到对侧肢体，下颌、口唇、舌及头部通常最后受累。典型表现是静止性震颤，拇指与屈曲的示指间呈“搓丸样”动作，安静或休息时出现或明显，随意运动时减轻或停止，紧张时加剧，入睡后消失。少数患者，尤其是70岁以上发病者可不出现震颤。部分患者可合并姿势性震颤。

　　2.肌强直

　　表现为屈肌和伸肌同时受累，被动运动关节时始终保持增高的阻力，类似弯曲软铅管的感觉，故称“铅管样强直”；部分患者因伴有震颤，检查时可感到在均匀的阻力中出现断续停顿，如同转动齿轮感，称为“齿轮样强直”。与锥体束损害出现的“折刀样强直”不同。四肢、躯干、颈部肌强直可使患者出现特殊的屈曲体姿，表现为头部前倾，躯干俯屈，上肢肘关节屈曲，腕关节伸直，前臂内收，下肢之髋及膝关节均略为弯曲。

　　3.运动迟缓

　　表现为随意动作减少，包括始动困难和运动迟缓；面部表情肌活动减少，常常双眼凝视，瞬目减少，呈现“面具脸”；手指作精细动作如扣钮、系鞋带等困难；书写时，字越写越小，呈现“写字过小征”。

　　4.姿势步态异常

　　站立时呈屈曲体姿，走路时启动困难，呈小步态，步伐逐渐变小变慢，迈步后即以极小的步伐向前冲去，越走越快，不能及时停步或转弯，称“慌张步态”，上肢的前后摆动减少或完全消失。

　　5.其他症状

　　自主神经症状较普遍，如皮脂腺分泌亢进所致之脂颜，汗腺分泌亢进之多汗，消化道蠕动障碍引起的顽固性便秘，交感神经功能障碍所致的直立性低血压等。精神症状如认知功能减退、抑郁和视幻觉等，但常不严重。

　　 医学教育网2012年临床执业医师考试：《答疑周刊》第10期