介绍COPD呼吸衰竭患者长期经口气管插管机械通气治疗的护理体会。

　　方法：插管前做好心理护理，教会患者使用手语，插管时做好病人的准备及用物准备；插管后做好呼吸机使用时的各项监测及人工气道的护理，运用改进的吸痰方法以及特殊的翻身拍背； 拔管后加强呼吸道护理及呼吸肌功能的锻炼。

　　结果：11例患者置管时间最短80小时，最长440小时，平均188小时；均无因护理不当造成的并发症发生。

　　结论：COPD呼吸衰竭患者一般年龄偏大不易接受气管切开，较能耐受气管插管。经口气管插管是临床上使用最多的人机联接方法，其优点是操作容易成功，所插导管比较粗，便于吸痰和降低呼吸阻力，且气道密封好，其缺点是清醒者不易耐受，保留时间有限，一般72小时后改气管切开，通过对这组患者的护理观察，置管最长440小时而无严重并发症发生，对今后COPD呼吸衰竭患者的机械通气治疗有着积极的意义。

　　经口气管插管因其操作相对简便、插管容易成功是机械通气抢救呼吸衰竭时常用的方法。但由于导管过粗过硬，长期压迫可致喉损伤、气管损伤、血管损伤、声带会厌功能损害等并发症，故一般置管不超过72小时。我科自2000年7月至2004年7月采用经口气管插管机械通气治疗COPD呼吸衰竭患者11 例，置管时间均超过72小时，无严重并发症发生，治疗效果好，现将护理体会报告如下。

　　1 临床资料

　　本组11例，均为男性，年龄63～72岁，平均年龄68岁。诊断为COPD呼吸衰竭伴肺心病11例、合并肺性脑病2例。均采用导管内径（I.D）标号 7.5mm的气管导管联接美国熊牌2000型呼吸机进行机械通气治疗。置管时间最短80小时，最长440小时，平均180小时。

　　2 典型病例

　　叶某，男性，70岁，住院号90003988，诊断：COPD、Ⅱ型呼衰、肺心病心功能Ⅲ级、肺性脑病。元月10日入院时血气：PH7.25，PaCO279.4mmHg，PaO267.7mmHg.元月19日9：30分病情恶化，昏迷、球结膜充血水肿，血气分析：PH7.27，PaCO273.7mmHg，PaO235.5mmHg，立即行经口气管插管接呼吸机，模式IPPV，FIO20.55，11am因人机对抗给予NS40ml+琥珀胆碱800mg微量泵入2ml/小时。元月26日病情好转于4pm试停机未成功（停机1小时后SaO2下降至70%左右），于5pm再次接上呼吸机，模式SIMV+PSV进行过渡，2月5日停呼吸机，拔除气管插管，置管时间长达440小时，拔管后无出血，声嘶等并发症，停机后至出院血气保持在PH7.35，PaCO261.1mmhg，PaO265mmHg左右，于3月1日好转出院。

　　3 护理

　　3.1 插管前护理

　　3.1.1 心理护理 气管插管机械通气会使患者产生紧张焦虑甚至恐惧绝望的情绪反应，对于清醒的患者，我们运用医学知识及医学心理学知识启发、劝导病人，做好语，如伸出大拇指表示有大便、伸出小指表示有小便、握拳表示口渴等，解决因插管造成的沟通障碍。

　　3.1.3 用物准备 气管插解释工作，解除患者对机械通气治疗的错误观念，使患者由不合作转为主动配合。

　　3.1.2 教会患者使用手管盘、吸引器接好吸痰管、撕两条宽1.5cm，长30cm左右的胶布，检查导管气囊是否完好。

　　3.1.4 插管时病人准备 清除口咽分泌物及胃返流物，必要时插胃管；检查有无牙齿松动、取下义齿，以免脱落掉入气道。

　　3.2 插管后护理

　　3.2.1 呼吸机模式选择、参数调节及各项监测。根据病情选择适当模式；一般参数调节潮气量8～10ml/kg，频率12～16次/分，FIO240～55%，压力 0.15～0.3Mpa，1：E=1：1.5～2.机械通气30min后抽血气，根据血气情况调整各参数，监测SaO2、呼吸及病情变化。

　　3.2.2 吸痰 吸痰刺激咳嗽，能清除呼吸道分泌物，促进肺泡膨胀，掌握正确的吸痰方法非常重要。我们采用的方法是：①吸痰前将FIO2调至100%约1min.② 严格执行无菌操作，吸痰管进入气道内一经退出气管插管外，绝不再插入，保证进入气道内导管是无菌的，减少感染机会，吸完气道内，再吸口鼻腔，可节约吸痰管。③吸痰时要选择管径小于气管插管内径1/2的吸痰管，我们选择14#吸痰管，既有利于插入，又有利于空气进入肺内，以免过度负压而致肺不张，每次不超过15秒，（超过气管插管1cm左右）。④根据病情决定吸引次数和时间，患者条件差时，采取增加吸引次数，缩短吸引时间的方法，减少吸引给患者带来的不利影响。

　　3.2.3 呼吸道加温湿化 在湿化器内加入无菌注射用水，温度调至32～34℃。

　　3.2.4 翻身、拍背 气管插管患者可以从仰卧→左侧位45°→仰卧→右侧位45°交替翻身，要注意导管勿脱出、折曲；同时用手掌叩拍患者的背部，自下而上，自边缘到中央顺序进行，手掌要卷曲成覆腕状，以增加共振力量。 翻身、拍背后给予吸痰。

　　3.2.5 导管的固定 由于患者对经口气管插管的耐受性差，经常会竭力将导管吐出，尤其是神志不清的患者，导管固定不好可致粘膜损伤甚至滑出，因此除了用1.5cm宽的胶布固定外，还要将插管深度列入护士交班内容，注明插管深度距门齿多少cm，以便观察。

　　3.2.6 口腔护理、牙垫换位 口腔护理时要两人进行，去除胶布后，由助手固定导管，取出牙垫，清洗干净后由另一侧置入，常规口腔护理每日2次，若有霉菌感染可用2%NahCO3擦洗医学，教育网收集整理。

　　3.3 拔管的护理

　　3.3.1 拔管方法 ①准备好吸引器、简易呼吸器面罩、氧气等。②拨管前将口、鼻、咽喉内分泌物吸净，放掉套囊内的气体。③将吸痰管插入导管并超出内端口，一边作气管内吸引，一边随同导管一起慢慢拔出。④为预防患者发生喉头水肿，可短期用DXM雾化。

　　3.3.2 拔管后的气道护理 雾化吸入2～3次/日；鼓励患者咳嗽排痰，教会其有效咳嗽的方法；拔管后要加强呼吸肌功能锻炼，方法是用鼻吸气，用口呼气，呼气时口唇缩拢成鱼口状，用手按压腹部，使气呼尽，采用深而慢的呼吸8～10次/分，每次10～20min，每日数次（视病情），循序渐进长期坚持，可改善通气功能。

　　4 体会

　　经口气管插管是临床上使用最多的人机联接方法，其优点是操作容易成功，所插导管比较粗，便于吸痰和降低呼吸阻力，且气道密封好。人工呼吸效果可以得到保证。其缺点是清醒者不易耐受，保留时间有限，一般72小时后改气管切开，而COPD呼吸衰竭患者一般年龄偏大不易接受气管切开，而较能耐受气管插管。我们通过对这组患者的护理观察，置管最长440小时而无严重并发症发生，但由于病例较少，其临床应用意义尚待扩大应用例数后进一步评价。另外人工气道的护理在机械通气治疗中起着至关重要的作用，关于吸痰，过去的理论是先吸口鼻咽分泌物，后吸导管内，以防口鼻咽分泌物随吸引流入下呼吸道，笔者通过实践认为气囊可以达到阻隔作用，采用先吸导管内再吸口鼻咽分泌物，能达到同样满意的护理效果。