锦州市临床执业助理医师资格考试合格考生信息修改审核表（附下载）

2020-08-07 18:55 医学教育网

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医师资格考试合格考生信息修改审核表

姓名				性别		男□ 女□		（近6月免冠2吋彩色证件照）
出生日期		□□□□年□□月□□日
毕业学校
专业		专业
学历
身份证号
准考证号
医师资格证书编码
取得医师资格证书时间					□□□□年□□月□□日
以上为修改前医师资格信息！
申请修改内容			姓名□ 性别□ 出生日期□ 身份证号□ 毕业学校□ 专业□ 学历□ 证书编码□
修改为
修改原因	医师相关信息发生变化 □ 录（导）入医师资格信息时发生错误 □
修改原因具体说明
考试报名所在考点的卫生、中医药行政管理部门审核意见：经审核，符合规定，同意修改。考试报名所在考点的卫生、中医药行政管理部门盖章经办人签字：日期：							省级卫生、中医药行政管理部门审核意见：经审核，符合规定，同意修改。省级卫生、中医药行政管理部门盖章经办人签字：日期：

注：

1.“□”内不能为空，“是”打“√”，“非”打“×”。

2.用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔填写，不得涂改。

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