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两步法解决杂音问题原则

【考频指数】★★★

【考点精讲】

1.杂音问题

二尖瓣狭窄：心尖部舒张期杂音

二尖瓣关闭不全：心尖部收缩期杂音

主动脉瓣关闭不全：胸骨右缘第二肋间舒张期杂音

主动脉瓣狭窄：胸骨右缘第二肋间收缩期杂音

肺动脉瓣狭窄：胸骨左缘第二肋间收缩期杂音

2.最响部位

如杂音在心尖部最响提示二尖瓣病变

杂音在主动脉瓣区最响，提示主动脉瓣病变

在肺动脉瓣区最响，提示肺动脉瓣病变

在胸骨下端最响，提示三尖瓣病变

如胸骨左缘第3-4肋间听到响亮而粗糙的收缩期杂音，首先应想到室间隔缺损

胸骨左缘第2-3肋间有连续性机器样粗糙杂音，应想到动脉导管未闭

3.时期

不同时期出现的杂音，常反映不同的病变。同在心尖部听到的杂音，如在收缩期出现，提示二尖瓣关闭不全，在舒张期出现，则提示二尖瓣狭窄，故听诊时一定要区分杂音出现的时期。

按心动周期的变化，一般分为收缩期杂音、舒张期杂音和连续性杂音三种。收缩期和舒张期均出现杂音时，称为双期杂音。

4.性质

一般而言，功能性杂音常较柔和，器质性杂音多较粗糙。

典型的粗糙的吹风样收缩期杂音，常提示二尖瓣关闭不全。

隆隆样杂音为低调，心尖区舒张期隆隆样杂音是二尖瓣狭窄的特征。

叹气样杂音见于主动脉瓣区，为主动脉瓣关闭不全的特点。

机器样杂音主要见于动脉导管未闭，杂音如机器转动声样粗糙。

乐音样杂音为高调、具有音乐性质的杂音，多由于瓣膜穿孔、乳头肌或腱索断裂形成，见于感染性心内膜炎、梅毒性心脏病等。

鸟鸣声是一种特殊的收缩期乐性杂音，调高而尖，似某种鸟鸣，常见者如鸥鸣，可见于风湿性心脏瓣膜病。

【进阶攻略】

通过杂音问题可以判断瓣膜的情况，在病例题中常考。

【易错易混辨析】

二尖瓣狭窄：心尖部舒张期杂音

二尖瓣关闭不全：心尖部收缩期杂音

主动脉瓣关闭不全：胸骨右缘第二肋间舒张期杂音

主动脉瓣狭窄：胸骨右缘第二肋间收缩期杂音

肺动脉瓣狭窄：胸骨左缘第二肋间收缩期杂音

【知识点随手练】

一、A2型选择题

1.患者女性，67岁。发作性左胸痛5年，疼痛放射至左肩，发作持续3——4分钟，休息后可缓解。今日下午劳动时突发晕厥急诊。查体：BP 90/50mmHg，神清，心率140次/分，主动脉瓣区可闻及收缩期喷射样杂音伴震颤，杂音向颈部传导，双肺呼吸音清。首先考虑的诊断是

A.主动脉扩张

B.主动脉瓣狭窄

C.主动脉粥样硬化

D.高血压病

E.主动脉瓣关闭不全

2.患者女性，36岁。活动后心悸、气喘1年余，查体轻度贫血，心率快，律整，胸骨右缘第2肋间闻及响亮而粗糙的收缩期杂音（3/6级），首先考虑的疾病是

A.主动脉瓣关闭不全

B.动脉导管未闭

C.主动脉瓣狭窄

D.二尖瓣关闭不全

E.室间隔缺损

【知识点随手练参考答案及解析】

1.B

【答案解析】患者发作性心绞痛，休息可缓解，劳动时突发晕厥，主动脉瓣区可闻及收缩期喷射样杂音伴震颤，杂音向颈部传导，为主动脉瓣狭窄的临床表现。

2.C

【答案解析】胸骨右缘第2肋间闻及响亮而粗糙的收缩期杂音为典型主动脉狭窄杂音，故选C。

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