2021临床助理医师章节考点：肺癌分期，相信是考生们关注的事情，医学教育网小编整理了考试重点内容，希望对考生复习有所帮助。

　　第六章　肺　癌

一、概述

肺癌大多数起源于支气管黏膜上皮。因此也称支气管肺癌。肺癌的发病率已居男性各种肿瘤的首位，死亡率占我国恶性肿瘤的第一位。发病年龄大多在40岁以上。

二、病理

1.大体分型

（1）中央型肺癌：癌肿位置靠近肺门，起源于段或段以上支气管。癌组织沿管壁浸润生长，然后向周围肺组织直接浸润扩散。

（2）周围型肺癌：起源于肺段支气管以下，在肺叶周边形成球形或结节状无包膜的肿块。与周围组织界限不清。

2.组织分型

（1）小细胞肺癌（未分化小细胞癌）：又称燕麦细胞癌。好发于年轻男性，恶性程度高，分化程度低，生长迅速，早期就能经淋巴和血行途径转移。癌细胞内含有神经内分泌颗粒，可以分泌5-羟色胺、组胺、儿茶酚胺等物质引起类癌综合征。多好发于肺门区，属中央型肺癌。对放、化疗敏感但预后较差。

（2）非小细胞肺癌：包括鳞癌、腺癌和大细胞癌等。

1）鳞状细胞癌（鳞癌）：多见于50岁以上中老年男性，多有吸烟史。其分化程度不一，分为高、中、低分化三型，分化程度越低，恶性程度越高。好发于肺门区，多为中央型肺癌。其癌细胞生长较慢，以淋巴转移为主，血行转移发生较晚，对放、化疗较敏感。

2）腺癌：多见于女性。通常发生在小支气管上皮，故多为周围型肺癌。癌细胞生长缓慢但由于腺癌富含血管，早期就可发生血行转移，易累及胸膜引起恶性胸腔积液。

3）大细胞癌：临床少见。又称为大细胞未分化癌，恶性程度高，癌细胞体积大，核分裂象多见。

此外，还可见于不同类型的癌组织可同时存在的病例，此类肺癌称为混合型肺癌，临床少见。

3.扩散转移

（1）直接扩散：肺癌形成后，癌肿沿支气管壁向支气管腔内生长，可以造成支气管腔阻塞。癌肿的中心部分可以坏死液化形成癌性空洞。

（2）淋巴转移：是常见的转移途径。

（3）血行转移：是肺癌的晚期表现。小细胞癌和腺癌的血行转移较鳞癌更为常见，常见的有肝、骨骼、脑、肾上腺等。

4.肺癌分期

（1）非小细胞肺癌TNM分期中T原发肿瘤、N区域淋巴结、M远处转移。

（2）小细胞肺癌分为：①局限期：肿瘤局限于一侧胸腔内，包括有锁骨上或前斜角肌淋巴结转移和同侧胸腔积液；②广泛期：病变超过局限期。

【经典例题1】关于肺鳞癌的描述不正确的是

A.常为中央型

B.肺癌中最常见

C.对放疗，化疗较敏感

D.生长迅速，病程短

E.血行转移发生晚

［参考答案］1.D

【敲黑板】

1.大体分型　中央型（鳞癌，小细胞癌），周围型（腺癌）。

2.转移方式

①转移早：腺癌（血行转移早）；小细胞癌（淋巴道和血行转移都早）。

②转移晚：鳞癌；肺泡癌。

3.各型核心特点

①鳞癌：男性占多数；中央型；转移晚（淋巴转移为主）；吸烟相关。

②腺癌：女性；周围；血行转移早；与吸烟无关。

③小细胞癌：年龄较轻；中央型；转移早（淋巴，血运）；吸烟相关。

三、临床表现

1.早期肺癌

（1）周围型肺癌早期可无症状，常在胸部X线检查时发现。

（2）癌肿在支气管管腔内生长，常有刺激性干咳。

（3）血痰：为痰中带血点、血丝或断续地少量咯血。

（4）还可出现胸痛、胸闷、气促、发热等症状。

2.晚期肺癌　主要为癌肿占位、压迫或远处转移的表现。

3.肿瘤所引起肺外表现　①肥大性肺骨关节病长骨远端受累，杵状指（趾）和肥大性骨关节病；②分泌促性腺激素男性乳房发育；③分泌促肾上腺皮质激素样物质库欣综合征；④分泌抗利尿激素稀释性低钠血症；⑤神经肌肉综合征；⑥类癌综合征5-羟色胺增多，哮喘、阵发性心动过速、水泻、皮肤潮红等。

四、辅助检查

1.痰细胞学检查　痰细胞学检查找到癌细胞，可以明确诊断，是目前肺癌简单方便的无创诊断方法。

2.血生化及肿瘤标志物检查　目前尚无特异性项目，不作为常规检查。

3.影像学及其他

（1）X线检查：是诊断肺癌的一个重要手段。大多数肺癌可以经胸部X线摄片和CT检查获得临床诊断。

（2）电子计算机体层扫描（CT）：分辨率高更高，低剂量CT用于发现早期肺癌。增强CT用于检出肺门及纵隔淋巴结肿大，利于临床分期；螺旋CT可显示小结节及病灶与周围支气管、血管的结构关系。

（3）放射性核素肺扫描：由于癌细胞与放射性核素有较强的亲和力，利于这一特性，给患者静脉注射少量放射性核素（枸橼酸⁷6镓、¹⁹⁷汞氯化物等），然后作肺扫描，可发现放射性核素在癌组织病变处聚集的影像（或称浓集影像）具有辅助诊断意义。另外，一些肺部炎症、非癌性病变也能出现上述表现，应注意结合临床鉴别。

（4）纤维支气管镜检查：可直视下行肺组织活检，中央型肺癌检出率高。周围型肺癌可在X线引导下活检，可提高检出率。另外纤支镜还用细胞刷刷取脱落的癌细胞行细胞学检查。胸腔镜：主要用于检查胸膜下病变，了解有无胸膜转移。

（5）纵隔镜：用于纵隔组织活检有利确诊以及术前评估淋巴结分期。

（6）CT引导下经胸壁穿刺活组织检查：适用于贴近胸壁的周围型肺癌。优点：创伤小，可迅速获得结果。缺点：可能引起气胸、血气胸、继发感染以及癌细胞沿针道扩散。

（7）超声检查：主要是腹部超声检查，用于了解腹腔脏器、淋巴结有无转移。

（8）骨扫描：扫描放射性核素以了解骨组织的形态及代谢，能够比常规X线更早的发现骨转移瘤。

（9）转移病灶活组织检查：对已形成的转移病灶做穿刺或抽吸活组织检查，以明确诊断。

（10）胸水检查：抽取胸水经离心处理后，取其沉淀作涂片检查，寻找癌细胞。

（11）开胸肺活检：肺部肿块经多种方法检查，仍不能明确病变的性质，而肺癌的可能性又不排除时，如病人全身情况许可，应作剖胸探查术。

【敲黑板】

1.纤维支气管镜检查是肺癌诊断中最重要的检查手段。

2.中央型肺癌　X线特点出现肺门阴影，表现为靠近肺门的类圆形或不规则团块，受累的肺段或肺叶可出现局限性肺气肿或阻塞性肺炎征象；若支气管完全阻塞，可产生肺叶不张。

3.周围型肺癌　X线特点肺野周围轮廓不规则，常呈现小的分叶或切迹，边缘模糊毛糙，常显示毛刺影。癌肿中心部分坏死液化，可见厚壁偏心性空洞，内壁凹凸不平。

五、诊断

早期诊断具有重要意义。40岁以上成人，应定期胸部X线普查。出现相应症状以及X线表现，应首先考虑肺癌的可能，需进一步详细检查。

六、鉴别诊断

1.肺部良性肿瘤　一般生长缓慢，无转移，无特异性表现，但有时局部占位可引起压迫症状。胸部X线检查见于类圆形团块影，边缘整齐，无毛刺征或分叶状改变，无液化坏死，不形成空洞。

2.结核性病变　是最容易与肺癌相混淆的病变，包括：①肺结核瘤；②支气管旁淋巴结结核；③急性粟粒型肺结核。

3.支气管肺炎　发病较急，感染症状比较明显。X线检查显示为边界模糊的片状或斑点状阴影，密度不均匀，且不局限于一个肺段或肺叶。

4.肺脓肿　起病急骤，寒战高热、咳嗽咳痰，多为黏液脓性痰。急性肺脓肿X线检查多为薄壁空洞，常形成液气平面。慢性肺脓肿感染中毒症状往往超过3个月，X线是厚壁空洞，有多房性的特点。而癌性空洞多为偏心空洞，常有毛刺征、分叶状改变。

5.支气管腺瘤　恶性程度低，女性多见。与肺癌的临床特点相似，鉴别须纤维支气管镜检查或剖胸探查。

6.胸水结核性胸膜炎　可表现为血性胸水，伴结核中毒症状，ADA升高。

七、治疗原则

1.手术治疗　是肺癌最重要和最有效的治疗手段。

（1）非小细胞肺癌：无远处转移，未侵犯胸内邻近器官或组织（胸膜、心血管、神经、食管），心、肺、肝肾功能及全身情况可耐受手术，应尽量手术。

（2）小细胞癌：常在较早阶段就已发生远处转移，手术很难治愈。以化疗和放疗为主。

2.放疗　局部治疗未分化癌最敏感，鳞癌次之，腺癌最差。

3.化疗　全身治疗有些分化程度低的肺癌，特别是小细胞癌，疗效较好。

4.靶向治疗和介入治疗。

八、预防

避免接触与肺癌发病有类的因素。如控烟、减少大气污染是预防肺癌发生发展的关键。由于目前尚无有效的肺癌化学预防措施，不吸烟和及早戒烟可能是预防肺癌最有效的方法。

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