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8月12日 19:30-21:30
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8月16日 07:00-08:00
详情临床助理医师备考要点:甲状腺功能亢进症临床表现,相信是考生们关注的事情,医学教育网小编整理了考试重点内容,希望对考生复习有所帮助。
第三章 甲状腺功能亢进症
一、病因
1.甲状腺毒症 指当血循环中甲状腺激素水平过多时,临床出现以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床综合征。
2.甲状腺功能亢进症 简称甲亢,甲状腺激素水平过多是由于甲状腺功能增强、合成和分泌甲状腺激素过多所引起,包括弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)、多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤等。
3.非甲状腺功能亢进 包括破坏性甲状腺毒症和服用外源性甲状腺激素。前者是由于甲状腺滤泡遭到破坏(如炎症,亚急性甲状腺炎)而使其内储存的甲状腺激素过量进入到血循环中,引起的甲状腺毒症。
4.常见病因 临床上以Graves病最常见,占甲亢80%以上。一般认为此病是在遗传基础上,因感染、精神刺激等应激因素而诱发的器官特异性自身免疫性疾病。女性的患病率明显高于男性。
二、临床表现
1.甲状腺激素分泌过多的表现(甲状腺毒症状) 主要为物质代谢旺盛以及各系统兴奋性增高。
2.甲状腺肿大 Graves病多数患者甲状腺呈弥漫性、对称性肿大,质软(久病、多次复发、并发慢性淋巴细胞性甲状腺炎者质地可坚韧),表面光滑,无触痛,可随吞咽动作上下移动。由于血管扩张、血流量增多甲状腺听诊可闻及血管杂音或触及震颤。少数患者甲状腺肿大不明显,或部分肿大。
3.甲状腺眼征
(1)单纯性突眼(良性突眼):其发生主要与过量的甲状腺激素所致交感神经兴奋性增高有关。突出程度与甲亢病情轻重无明显关系,甲亢治愈后能自行恢复。表现为瞬目减少、上睑挛缩、眼裂增大、双眼炯炯有神。
(2)浸润性突眼(恶性突眼):由自身免疫反应引起,突眼度可达到25~30mm,患者自觉症状明显,如畏光、流泪、复视、斜视、视力减退、眼部肿痛、异物感等。患者视野缩小,眼球活动受限,甚至固定。兼有结膜、角膜充血,水肿,角膜溃疡,重者全眼球炎甚至失明。
4.其他症状
(1)局限性黏液性水肿:多见于胫前。非可凹性水肿,局部皮肤变硬,增厚,皮损初发红,后逐渐转暗。
(2)肢端粗厚症:增生性骨膜下骨炎,类杵状指(趾)。
5.甲亢的特殊类型
(1)淡漠型甲亢:以老年人多见。症状隐匿,可无明显甲状腺肿、甲亢眼征及高代谢症候群。主要表现为:神志淡漠、反应迟钝、乏力、嗜睡、消瘦,可并发甲亢性心脏病(见下述);由于症状不典型可长期未能诊断或及时治疗,因此易发生甲亢危象。
(2)甲亢性心脏病:可出现房颤(最常见)、心力衰竭、心肌梗死。
(3)甲亢合并周期性瘫痪:其发病与肌细胞Na+-K+-ATP酶活性升高,血清钾向细胞内急性转移有关,导致低钾血症。临床以青年男性多见,多表现为晨起双下肢无力、软瘫,病情发展可累及上肢、呼吸肌,甚至导致死亡。
6.甲状腺危象
三、实验室检查
【敲黑板】
甲亢的临床表现记忆口诀:易饿多食还消瘦,怕热多汗心里烦;月经紊乱心慌慌,腹泻乏力伴瘫痪。
四、诊断
1.甲亢的诊断
(1)典型甲亢:据症状和体征等临床表现即可诊断,甲状腺功能检查提示血清FT3、FT4(或TT3、TT4)增高并TSH降低。
(2)T3型甲亢:仅FT3或TT3增高而FT4和TT4正常。
(3)T4型甲亢:仅FT4和TT4增高而FT3和TT3正常。
(4)亚临床甲亢:TSH降低,FT3、FT4正常。
2.甲亢的病因诊断和鉴别诊断 在明确有甲状腺毒症表现、甲状腺激素分泌过多后,要区分甲亢和甲状腺自身功能正常的甲状腺毒症,以及区分甲亢的原因。
五、抗甲状腺药物治疗
1.一般治疗 补充足够热量及营养,忌含碘食物和药物。充分休息,避免加重精神紧张的因素。
2.抗甲状腺药物治疗
(1)常用抗甲状腺药物:包括硫脲类的甲基硫氧嘧啶(MTU)、丙基硫氧嘧啶(PTU)和咪唑类的甲巯咪唑(他巴唑,MM)、卡比马唑(甲亢平,CMZ)等。优点是不引起永久性甲状腺功能低减,缺点是疗程长(1年半以上),复发率高,副作用时有发生。
(2)复方碘溶液:仅用于甲亢术前准备及甲状腺危象时。碘减少甲状腺充血、阻止甲状腺激素释放和合成,但是暂时性的。
(3)β受体阻滞剂普萘洛尔(心得安):减慢心率,减轻甲亢症状,抑制T4转换为T3,不能减少甲状腺激素合成和释放。用于甲亢确诊前对症治疗或抗甲状腺药物治疗的辅助治疗,与碘合用作为术前准备等。
3.Graves病伴有浸润性突眼的治疗
(1)Graves病伴有浸润性突眼,首选抗甲状腺药物治疗(不宜131I),同时应注意避免药物性甲减。
(2)注意眼睛护理,减轻刺激,保护结膜。
(3)早期免疫抑制剂,最常用泼尼松,应注意药物的副反应,如白细胞减少、类固醇性糖尿病等。
4.甲状腺危象的治疗
(1)PTU:首选,起效快,可抑制TH合成,首剂600mg,后150~200mg,每日三次。
(2)碘剂:服PTU后1小时再加用复方碘溶液,首剂30~60滴,使用3~7天停药。碘过敏者用碳酸锂。
(3)普萘洛尔:抑制组织T4转化为T3。
(4)对症、支持治疗:吸氧,降温,避免用水杨酸类;监护心、肾功能、微循环功能;防治感染及各种并发症;迅速纠正水电解质和酸碱平衡紊乱,补充葡萄糖、热量和多种维生素。
六、放射性131Ⅰ治疗
核素131I衰变过程中产生的射线对增生的、功能活跃的滤泡上皮破坏作用。
1.特点 疗效好、不易复发、只需一次治疗,对血象及肝功能无影响。缺点是甲减发生率高,定期监测甲状腺功能,尽早发现甲减,及时补充甲状腺素。
2.适应证 ①年龄30岁以上;①甲状腺Ⅱ度以下肿大(即Ⅰ度和Ⅱ度);②药物手术治疗后复发;③甲亢合并心脏病的患者;④白细胞偏低难以治疗;
3.禁忌证 孕妇、甲状腺无摄碘功能者禁用,青少年慎用。
七、手术治疗及术前准备
1.术前常规准备
(1)一般准备:心理准备:术前失眠或精神紧张,适当使用镇静或安眠药,心率快的患者可应用普萘洛尔(心得安)。
(2)术前检查必要的检查:①基础代谢率=(脉率+脉压)-111。±10%为正常。可分为:轻度甲亢(+20%~30%),中度甲亢(+30%~60%),重度甲亢(>+60%);②T3、T4、TSH控制在正常范围内才可手术;③颈部X线:了解甲状腺、气管的位置关系,有无胸骨后甲状腺、有无气管受压等;④心电图;⑤喉镜检查;⑥血钙、血磷、甲状旁腺功能检查。
2.术前药物 准备术前准备的最重要环节。要求达到的指标是:患者情绪稳定,睡眠良好,症状缓解,脉率<90次/分,血T3、T4值降至正常值范围以内。常用方法有:
(1)抗甲状腺药+碘剂法:先用硫脲类药物,待甲亢症状得到基本控制后,改服1~2周碘剂,才能进行手术。由于抗甲状腺药物能使甲状腺肿大和动脉性充血,症状控制后必须加用碘剂2周待甲状腺缩小变硬后手术更安全。碘剂的原理:抑制蛋白水解酶。其作用是将甲状腺激素从甲状腺球蛋白上水解下来并释放入血,抑制了蛋白水解酶,也就抑制了甲状腺素的释放;同时减少甲状腺充血,缩小腺体利于手术。
(2)普萘洛尔法:对于常规应用硫氧嘧啶类药物不能耐受或无效者、碘剂过敏者,可单用普萘洛尔做术前准备。一般4~7日后脉率降至正常水平时,便可施行手术。有哮喘病和心脏病者禁用此法。
3.手术方式 通常采取甲状腺次全切除术,切除大部分腺体,并同时切除峡部;每侧残留腺体以如成人拇指末节大小为恰当(约2~3g)。腺体切除过少容易引起复发,过多又易发生甲状腺功能低下(黏液水肿)。应保存两叶腺体背面包膜部分,以免损伤喉返神经和甲状旁腺。
4.术后并发症的诊断和治疗
(1)呼吸困难和窒息:发生在术后48小时以内,是最危险的并发症。
原因:①切口内出血压迫气管;②喉头水肿,主要是手术创伤所致,也可因气管插管引起;③气管塌陷,是气管壁长期受肿大甲状腺压迫,发生软化;⑤黏痰阻塞气道;④双侧喉返神经损伤使声带闭合。
表现:为进行性呼吸困难、窒息。创口出血者还有颈部肿胀。
处理:立即行床旁抢救,及时剪开缝线,敞开切口,迅速除去血肿;必要时应立即施行气管插管或气管切开供氧。
(2)创口出血:如有创口肿胀,或引流血量过多,出现压迫症状前应重新手术止血。
(3)神经损伤
1)喉返神经损伤
原因:术中不慎将喉返神经损伤或由血肿或瘢痕组织压迫而发生。
表现:①一侧喉返神经损伤:大都引起声嘶,术后虽可由健侧声带代偿,但不能恢复其原有的音色;②双侧喉返神经损伤:可导致失音或严重的呼吸困难,甚至窒息。由于手术直接损伤喉返神经者术中立即出现症状。而因血肿压迫者则可在术后数日才出现症状。
处理:出现严重的呼吸困难或窒息时应立即气管切开,其他视喉返神经损伤情况做后续处理。如喉返神经被切断、缝扎者需手术修复;有牵拉、挫夹及血肿多为暂时性,局部解除压迫后,可在3~6个月内逐渐恢复。
2)喉上神经损伤
表现:若损伤外支会使环甲肌瘫痪,引起声带松弛、音调降低。内支损伤,则喉部黏膜感觉丧失,进食特别是饮水时,容易误咽发生呛咳。
处理:理疗后可自行恢复。
(4)手足抽搐
原因:为甲状旁腺被误切或血供不足所致,血钙下降至2.0mmol/L以下。
表现:轻则口唇、手足麻木,重则四肢抽搐。
处理:预防应强调术中保护好甲状旁腺安全区域,避免甲状旁腺被误切或损伤血供。术后口唇、四肢麻木时应予口服钙剂,如四肢抽搐则用10%葡萄糖酸钙10~20ml静脉慢注。
(5)甲状腺危象:多发生于术后36小时以内,病情凶险。表现为高热(>39℃)、脉速(>120次/分)、大汗、烦躁、昏迷。发生前可用静脉滴注碘剂预防,发生后继续用碘剂、镇静剂、氢化可的松、降温治疗。
(6)甲状腺功能减退
原因:多为切除甲状腺过多或残留甲状腺血供不足所致。
表现:术后无力、水肿。T3、T4值持久低于正常值下限。
处理:补充甲状腺素。
(7)甲亢复发:多为甲状腺残留过多所致。轻者可用抗甲状腺药物治疗,重者应用131I或重新手术治疗。
【经典例题1】
女性,40岁。出现失眠、心悸、消瘦、情绪易激动、注意力不集中、眼球突出半年。其根本治疗措施是
A.抗焦虑治疗
B.治疗失眠
C.治疗原发病
D.心理治疗
E.控制情绪
[参考答案]1.C
【敲黑板】
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