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详情精神分裂症诊断标准与鉴别诊断——临床助理医师考试,相信是考生们关注的事情,医学教育网小编整理了考试重点内容,希望对考生复习有所帮助。
第十七章 精神分裂症
精神分裂症病因及发病机制尚未明朗。以青壮年多见,我国男性发病略高于女性。临床以感知、思维、情感、行为障碍和精神活动不协调为常见表现。一般无意识和智能障碍,病情慢性迁延,常不自知。
一、临床表现
1.阳性症状
(1)认知过程障碍:①幻觉:可表现为幻听、视幻觉、触幻觉、味幻觉、嗅幻觉、内脏幻觉等。其中以言语性幻听,尤其是第二/三人称幻听为主;②思维联想障碍:可表现为思维散漫、破裂及强制性思维等;③妄想:是思维内容障碍的体现。可有被害妄想、关系妄想、夸大妄想、思维被洞悉、被控制等;④其他形式思维逻辑障碍:无关插入语、词语新作、病理性象征性思维。
(2)情感障碍:可出现情感迟钝淡漠、矛盾情感、情感倒错等情感活动不协调的表现。
(3)意志行为的特殊表现:紧张综合征、意志倒错、违拗、被动服从等。
2.阴性症状
(1)认知障碍:思维贫乏。
(2)情感障碍:情感平淡或情感淡漠。
(3)意志行为障碍:意志减退。
3.定向力、记忆力和智能 通常患者对时间、空间和人物一般都能进行正确的定向,意识通常是清楚的,一般的记忆和智能没有明显障碍
4.自知力 自知力缺乏是影响治疗依从性的重要原因。
二、常见临床类型
1.单纯型 青少年期发病,起病缓慢,临床表现为日益加重的孤僻、被动、生活懒散和情感淡漠。幻觉妄想不明显。此型患者在发病早期常不被注意,可被误认为不开朗或性格问题、往往经过数年病情发展至较严重时才被发现。治疗效果与预后较差。
2.青春型 多发病于青春期,起病较急,病情发展较快。主要症状是思维内容离奇,难以理解,思维破裂。情感喜怒无常、表情做作,扮弄鬼脸,傻笑。行为幼稚、愚蠢,常有兴奋冲动行为及本能(性欲、食欲)意向亢进。幻觉妄想片段零乱,如及时治疗,效果较好。
3.紧张型 起病较快,多在青、壮年发病,以木僵状态多见。患者言语运动抑制,程度不同,患者肌肉紧张,可处于某个固定姿势不动,呈蜡样屈曲。紧张性木僵可与短暂的紧张性兴奋交替出现,此时患者出现冲动行为,如突然起床,无目的地摔东西,然后仍旧躺下。此型可自动缓解,治疗效果较其他类型好。
4.偏执型 又称妄想型,约占精神分裂症患者的一半以上。病初表现敏感多疑,逐渐发展成妄想,妄想内容日益脱离现实,情感和行为常受幻觉或妄想支配,表现疑惧,甚至出现自伤及伤人行为。精神衰退现象不明显,因此在发病后相当长时间内,患者尚能维持日常工作。治疗效果较好。
5.其他类型 除传统的4型外,还有未分化型、精神分裂症后抑郁、残留型等。
三、诊断标准与鉴别诊断(ICD-10精神分裂症诊断标准)
1.症状标准 确实存在属于下述(1)到(4)中至少一个(如存在不甚明确常需两个或多个症状)或(5)到(8)中来自至少两组症状群中的十分明确的症状可诊断。
(1)思维插入、思维鸣响或思维被撤走以及思维广播。
(2)明确涉及躯体或四肢运动,或特殊运动、思维或感觉的被影响、被控制或妄想性知觉;被动妄想。
(3)对患者的行为进行跟踪性评论,或来源于身体一部分的其他类型的听幻觉,或彼此对患者加以讨论的幻听。
(4)与文化不相称且根本不可能的其他类型的持续性妄想,如具有某种宗教或政治身份,或超人的力量和能力。
(5)伴有转瞬即逝的或未充分形成的无明显情感内容的妄想、或伴有持久的超价值观、或连续数周或数月每日均出现的任何感官的幻觉。
(6)因思潮断裂或无关的插入语,而导致言语不连贯,或不中肯或词语新作产生。
(7)紧张性行为,如兴奋、摆姿势,或蜡样屈曲、木僵、缄默及违拗。
(8)“阴性”症状,如显著的言语贫乏、情感淡漠、情感反应迟钝或不协调,常导致社会退缩及社会功能的下降,但必须澄清这些症状并非由抑郁症或神经阻滞剂治疗导致。
(9)个人行为的某些方面发生显著而持久的总体性质的改变,表现为丧失兴趣、懒散、缺乏目的、自我专注及社会退缩。
2.严重程度标准 自知力障碍,并有社会功能严重受损;无法进行有效交谈;现实检验能力受损。
3.病程标准 符合症状标准和严重标准至少持续1个月,单纯型另有规定。
4.排除标准 排除器质性精神障碍及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的精神分裂症患者,若又罹患本项中前述两类疾病,应并列诊断。
5.鉴别诊断 躯体、脑器质性疾病所致精神障碍;精神活性物质所致精神障碍;神经症性障碍;妄想性精神障碍。
四、治疗原则
1.一般原则 精神分裂症药物治疗应系统而规范,强调早期、足量、足疗程、个体化、最好单一用药的“全病程治疗”。一旦明确诊断应及早开始用药,治疗应从低剂量开始,逐渐加量达到治疗剂量,维持剂量可酌情减少,通常为巩固治疗期的1/2~2/3(应个体化),高剂量时密切注意不良反应,一般情况下不能突然停药。维持治疗对于减少复发或再住院具有肯定的作用。
2.疗程原则 治疗程序包括急性期治疗(至少6周),巩固期治疗(至少6个月),维持治疗期(首次、缓慢发病,至少5年;首次急性发作、迅速缓解,可相应缩短治疗期;反复发作,需长期维持治疗)。
3.选药原则 ①推荐的一线药物:选用利培酮、奥氮平、喹硫平等非典型抗精神病药物;②二线药物:选用第一代及第二代抗精神病药物作为二线药物使用;③在控制阴性症状方面,第二代抗精神病药效果较好。而控制阳性症状方面各种抗精神病药物疗效均相当。
(1)第一代抗精神病药:主要药理作用为阻断中枢多巴胺D2受体,因此也称为神经阻滞剂;按其结构分为:①吩噻嗪类(氯丙嗪、奋乃静);②苯甲酰胺类(舒必利);③丁酰苯类(氟哌啶醇);④硫杂蒽类(氯普噻吨)。
(2)第二代抗精神病药:按药理作用分为4类:①5-羟色胺和多巴胺受体拮抗剂如利培酮、齐拉西酮;②多受体作用药如氯氮平、奥氮平、喹硫平、左替平;③选择性D2/D3受体拮抗剂如氨磺必利、瑞莫必利。
主要不良反应有锥体外系反应、体重增加和粒细胞减少等,对锥体外系副作用可添加苯海索进行拮抗。
4.其他治疗
(1)心理治疗:首选认知行为治疗(CBT)。
(2)配合家庭干预和社区服务。
(3)定期检查血常规和心肝肾功能(药物治疗的安全原则)。
【经典例题1】
男性,30岁。1年前下岗。近5个月来觉得邻居都在议论他,常不怀好意地盯着他,有时对着窗外大骂,自语、自笑,整天闭门不出,拨110电话要求保护。
(1)该病例最可能的诊断是
A.分裂样精神病
B.精神分裂症
C.反应性精神病
D.躁狂抑郁症
E.偏执型精神病
(2)该患者不存在
A.情绪低落
B.行为退缩
C.幻听
D.关系妄想
E.被害妄想
(3)治疗应首先选用
A.苯二氮
类
B.氯丙嗪
C.碳酸锂
D.三环类抗抑郁药
E.电休克
[参考答案]1.B、A、B
【敲黑板】
早足一个:精神分裂症药物治疗原则——早期、足量、足疗程、单一用药、个体化用药。
一代纯情,二代同频:第一代抗精神病药代表药物为醇(纯)和嗪(情)结尾的氟哌啶醇和氯丙嗪;第二代抗精神病药代表药物为酮(同)和平(频)结尾的利培酮和氯氮平。
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