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2021年临床助理医师考试外科考点:急性胰腺炎临床表现

2021-04-25 10:03 医学教育网
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2021年临床助理医师考试外科考点:急性胰腺炎临床表现,相信是考生们关注的事情,医学教育网小编整理了考试重点内容,希望对考生复习有所帮助。

  第十五章 急性胰腺炎

一、病因

1.胆道疾病 胆石症(最常见);胆道感染;胆道蛔虫(共同通道学说TANG)

解剖上大约70%~80%的胆总管与胰管汇合成共同通道开口于十二指肠壶腹部。

胆系结石在排出过程中一旦嵌顿在壶腹部——上行胆管炎与急性胰腺炎。

其他机制:

(1)梗阻:胆系结石和炎症导致壶腹部狭窄或(和)Oddi括约肌痉挛——胆道内压力超过胰管内压力——胆汁逆流入胰管。

(2)Oddi括约肌功能不全:壶腹部或胆道炎症——暂时性Oddi括约肌松弛;胆石移行中损伤胆总管,使富含肠激酶的十二指肠液反流入胰管。

(3)胆道炎症:细菌毒素、非结合胆红素等通过胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺——激活胰酶。

2.大量饮酒和暴饮暴食

(1)大量饮酒:①乙醇刺激Oddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿,胰液排出受阻,使胰管内压增加;②通过刺激胃酸分泌:使胰泌素与缩胆囊(CCK)分泌,促使胰腺外分泌增加;③长期酗酒者:胰液内蛋白含量增高,易沉淀而形成蛋白栓,致胰液排出受阻。

(2)暴饮暴食:大量食物进入十二指肠,导致Oddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿,胰液排出受阻,使胰管内压增加。

3.其他 ①胰管阻塞;②内分泌与代谢障碍;③手术与创伤;④药物;⑤感染。

【敲黑板】

磷脂酶A2:胰实质凝固性坏死、溶血及脂肪组织坏死。

激肽释放酶:休克和水肿。

弹性蛋白酶:血栓形成和出血。

脂肪酶:胰腺及周围组织脂肪坏死和液化。

二、临床表现

急性胰腺炎胰酶在胰腺腺泡内被激活后引起胰腺组织自身消化、出血、水肿甚至坏死的炎症反应。

轻症:胰腺水肿为主,病情自限,预后良好。

重症:胰腺出血坏死,常继发感染、腹膜炎和休克,病死率高,少见。

1.症状

(1)腹痛:主要表现和首发症状。

1)性质:突然起病,刀割样痛、钝痛、钻痛或绞痛,呈持续性,可阵发性加剧。

2)部位:中上腹,可向腰背部呈带状放射。

3)缓解:弯腰抱膝位可缓解;不能为胃肠解痉药缓解,进食加重。

4)预后:轻症3~5天即缓解;重症持续较长,可引起全腹痛。

5)例外:年老体弱者可无或轻微。

(2)恶心、呕吐和腹胀:呕出食物和胆汁,吐后腹痛不减轻。同时有腹胀,甚至出现麻痹性肠梗阻。

(3)水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢紊乱:低血钾,脱水。呕吐频繁可有代碱。

重症者:低钙血症(<2mmol/L),明显脱水与代酸,部分伴有血糖增高。

(4)手足搐搦:低血钙引起——预后不良表现。

机制:①大量脂肪组织坏死分解出的脂肪酸与钙结合成脂肪酸钙,钙大量消耗所致;②胰腺炎时刺激甲状腺分泌降钙素。

(5)低血压或休克:常在重症胰腺炎时发生,皮肤苍白、烦躁不安、湿冷等;极少数可突发休克,甚至猝死。

低血压的机制:①有效血容量不足;②缓激肽类物质导致周围血管扩张,并发消化道出血。

(6)发热:中度以上发热,持续3~5天。发热持续一周以上不退或逐日升高、伴有白细胞计数升高——继发感染,如胰腺脓肿。

2.体征

(1)轻症:常有上腹部压痛,但较主诉腹痛程度相对轻,可有腹胀和肠鸣音减弱,无腹肌紧张和反跳痛。

胰头炎性水肿压迫胆总管或胆总管壶腹部结石——黄疸。

后期出现黄疸——并发胰腺假囊肿,或脓肿压迫胆总管,或肝细胞损害。

(2)重症:上腹或全腹明显压痛,出现腹肌紧张压痛和反跳痛。肠鸣音减弱或消失,移动性浊音(+),并发脓肿时可触及有明显压痛的肿块。

伴麻痹性肠梗阻:可有明显腹胀,腹水征(+)。

重症胰腺炎的两个特殊体征:

①Grey-Turner征:胰酶、坏死组织及出血,沿腹膜间隙与肌层渗入到腹壁下,致两侧肋腹部皮肤表现为暗灰蓝色;②Cullen征:脐周皮肤青紫,机制同上。

三、主要全身并发症(8)及局部并发症(2)

四、辅助检查

1.淀粉酶

(1)血清(胰)淀粉酶:起病后2~12小时开始升高,24小时达高峰,48小时开始下降,持续3~5天。超过正常值3倍以上可确诊。

【敲黑板】

两个问题:

Q1:淀粉酶增高=胰腺炎。

答:错!其他急腹症如胆石症、消化性溃疡穿孔、胆囊炎、肠梗阻等都可有血清淀粉酶升高;但一般不超过正常值2倍。

Q2:淀粉酶越高=病情越重?

答:错误!——重症可正常或低于正常。

(2)尿淀粉酶(官方教材已删除,了解):升高较晚,发病后12~14小时开始升高,持续1~2周,下降缓慢。

(3)腹水及胸水淀粉酶:明显增高。

2.血清脂肪酶 起病24~72小时后开始上升;持续7~10天。对就诊较晚的患者有诊断价值,特异性也较高。

3.生化 提示预后不良的2个指标。

(1)血糖升高:暂时性。持久的空腹血糖>10mmol/L反映胰腺坏死——预后不良。

(2)低钙血症(<2mmol/L):多见于重症,低血钙程度与临床严重程度相平行,若血钙<1.5mmol/L——预后不良。

4.影像学检查

5.C反应蛋白(CRP) 有助于监测与评估急性胰腺炎的严重程度,在胰腺坏死时明显升高。

6.血常规 白细胞增多,中性粒细胞核左移。

五、诊断与鉴别诊断

1.确定是否为急性胰腺炎,具备下列3条中任意2条:

(1)急性、持续中上腹痛。

(2)血淀粉酶或脂肪酶>正常值上限3倍。

(3)急性胰腺炎的典型影像学改变。

应在患者就诊后48小时内明确。

2.寻找病因 核磁胰胆管成像寻找胰胆管疾病方面的病因。

3.病情严重程度分级

4.鉴别诊断

六、治疗

1.非手术治疗 适用于:轻症、尚无外科干预指征的中度重症和重症急性胰腺炎。

(1)禁食、胃肠减压:防止呕吐、减轻腹胀、降低腹内压。

禁食期——完全肠外营养(TPN)。

病情稳定、肠功能恢复后——可早期给予肠内营养,酌情恢复饮食。

(2)补液、防治休克。

(3)镇痛解痉:①解痉止痛药——山莨菪碱、阿托品;②非甾体镇痛药;③弱阿片类中枢镇痛药;④吗啡——虽可引起Oddi括约肌张力增高,但对预后并无不良影响。

(4)抑制胰腺分泌:①生长抑素(如octreotide);②胰蛋白酶抑制剂;③PPIs或H2RAs——间接抑制胰腺分泌。

(5)抗生素:①有感染证据时,可经验性或针对性地使用抗生素;②常见致病菌:大肠埃希氏菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌和鲍曼不动杆菌;③重症急性胰腺炎——进入重症监护室治疗,必要时予以机械通气和床旁透析。

2.手术治疗

(1)手术适应证:①不能排除其他急腹症时;②胰腺和胰周坏死组织继发感染;③虽经合理支持治疗,而临床症状继续恶化;④胆源性胰腺炎;⑤病程后期合并肠瘘大出血或胰腺假性囊肿;⑥腹腔间隔室综合征,即出现腹部严重膨隆、腹壁高度紧张,伴有心、肺、肾功能衰竭,经内科治疗无效。

(2)手术方式:最常用——坏死组织清除加引流术。

坏死组织较多时,切口可部分敞开——以利于术后反复清除坏死组织。

手术可同时行“三造瘘术”——胃造瘘、空肠造瘘及胆总管引流术。

①继发肠瘘——瘘口外置或近端肠造瘘;

②胰腺假性囊肿——经皮穿刺置管引流,或手术行内、外引流术。也可使用内镜(胃镜、腹腔镜等)行坏死组织清除术。

经非手术治疗病情缓解的患者,可于急性胰腺炎治愈2~4周后行胆道手术。

伴有胆道结石性梗阻、胆道感染的重症胰腺炎患者,应在72小时内早期手术。

若条件允许,可行内镜下Oddi括约肌切开取石、鼻胆管引流术。

【经典例题1】

在中国,急性胰腺炎最常见的病因是

A.暴饮暴食B.酗酒

C.胆道结石D.胃肠炎

E.甲状旁腺功能亢进

【经典例题2】

男性,40岁。上腹痛2天,呕吐,腹胀,血淀粉酶750U(Somogyi),血压80/50mmHg,脉搏120次/min,最可能的诊断是

A.急性肾功能衰竭B.急性胰腺炎

C.急性心肌梗死D.急性胃炎

E.急性肝炎

【经典例题3】

轻型急性胰腺炎治疗中,不是必需的措施

A.禁食B.抑制胰腺分泌药物

C.维持水电解质平衡D.对症治疗

E.尽早手术

【经典例题4】

对出血坏死型胰腺炎最具诊断价值的化验检查是

A.血淀粉酶增高B.血脂肪酶增高

C.血钙降低D.血胆红素增高

E.血镁降低

【经典例题5】

关于急性胰腺炎时血清淀粉酶变化,不正确的描述是

A.发病2~12小时后开始升高

B.血淀粉酶常超过正常值3倍

C.尿淀粉酶升高持续时间比血淀粉酶长

D.血淀粉酶值的高低与病变程度成正比

E.急腹症时,血清淀粉酶也可升高

【经典例题6】

女性,38岁。患胆囊结石5年。饱餐后持续上腹疼痛10小时,向腰背部放射,伴恶心、呕吐、发热。查体:上腹明显压痛,墨菲征阴性,肋脊角无压痛、叩痛。

(1)首先考虑的诊断是

A.急性胃炎B.肠梗阻

C.消化性溃疡D.泌尿系结石

E.急性胰腺炎

(2)为明确诊断,首选下列哪种检查

A.尿常规B.胃镜

C.血脂肪酶D.血淀粉酶

E.X线钡餐检查

【经典例题7】

男性,43岁。酗酒后8小时出现中上腹疼痛,放射至两侧腰部,伴恶心、呕吐。体检:腹部有压痛、肌紧张及两侧胁腹部出现蓝-棕色斑,血压75/55mmHg,脉搏110次/分。

(1)首先考虑

A.急性胃炎B.急性胆囊炎

C.急性肠梗阻D.急性胰腺炎

E.急性胆管炎

(2)应首选下列哪种检查

A.血、尿常规B.腹部B超检查

C.胸腹部X线平片D.血清淀粉酶测定

E.尿淀粉酶测定

(3)对诊断困难者应进一步采取下列哪种措施

A.抗感染治疗下严密观察B.ERCP检查

C.剖腹探查D.抗休克治疗

E.腹腔穿刺

(4)在诊断尚未确立之前,不应采用下列哪种治疗措施

A.禁食、胃肠减压B.吗啡类止痛药

C.胰酶抑制剂D.营养支持

E.体液补充

[参考答案]1.C;2.B;3.E;4.C;5.D;6.E、D;7.D、D、E、B

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以上是”2021年临床助理医师考试外科考点:急性胰腺炎临床表现“的内容,希望对考生备考有所帮助,预祝考生顺利通过2021年临床助理医师考试。

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