临床助理医师考试妇儿考点：分娩的临床经过及处理

2021-04-21 10:38 医学教育网

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临床助理医师考试妇儿考点：分娩的临床经过及处理，相信是考生们关注的事情，医学教育网小编整理了考试重点内容，希望对考生复习有所帮助。

第四节　分娩的临床经过及处理

一、总产程及产程分期

分娩全过程是指从出现规律宫缩开始至胎儿、胎盘娩出的全过程。临床上分为三个阶段：

（一）第一产程（宫颈扩张期）

指从出现规律宫缩（临产）到宫口开全（10cm）。第一产程又分为潜伏期和活跃期，潜伏期为宫口扩张的缓慢阶段，活跃期为宫口扩张的加速阶段，一般宫口开至4～5cm进入活跃期，最迟至6cm才进入活跃期，直至宫口开全（10cm）。

①潜伏期：初产妇一般不超过20小时，经产妇不超过14小时；②活跃期：宫口扩张速度应≥0.5cm/h。

（二）第二产程（胎儿娩出期）　指从宫口开全到胎儿娩出。

未实施硬膜外麻醉者，初产妇最长不超过3小时，经产妇不超过2小时；

实施硬膜外麻醉者，初产妇最长不超过4小时，经产妇不超过3小时。

注意：第二产程不应盲目等待至上述时限方才给予评估处理，初产妇第二产程超过1小时就应关注产程进展，超过2小时必须由有经验的医师进行母胎情况的全面评估，决定下一步的处理方案。

（三）第三产程（胎盘娩出期）

指从胎儿娩出到胎盘娩出。一般为5～15分钟，不超过30分钟。若胎盘在适当的时间内未娩出，是产后出血的高危因素。

二、分娩的临床经过及处理

（一）第一产程的临床经过及处理

1.临床表现

（1）规律宫缩：表现为伴随宫缩的阵发性腹痛（阵痛），是产程开始的标志。宫缩持续时间30秒，间歇5～6分钟。随产程进展，持续时间越来越长，间歇时间越来越短。当宫口近开全时，宫缩持续时间达1分钟或更长，间歇仅1～2分钟。

（2）宫口扩张：初产妇首先为宫颈管消失，然后宫口扩张，潜伏期宫口扩张速度慢，活跃期速度加快。经产妇宫颈管消失与宫口扩张同时进行，速度更快于初产妇。最后宫口开全后，宫颈边缘消失，子宫下段与阴道连接形成宽阔筒腔。

（3）胎头下降程度：通过阴道检查，明确胎头颅骨最低点位置，是决定能否经阴道分娩的重要观察项目。

（4）胎膜破裂（破膜）：胎先露部前面的羊水，称前羊水，约100ml，形成前羊水囊，俗称胎胞，呈楔形，有助于扩张宫口。正常破膜多在宫口近开全时，前羊水流出有助于冲洗润滑阴道。

2.产程必须观察的项目与处理

（1）胎心：胎心监测是判断胎儿宫内状况最重要的指标，可用听诊器（或电子胎心听诊器）或胎儿电子监测仪。

听诊方法：大部分学者推荐宫缩时及其后短时间内听诊30～60秒。潜伏期每1～2小时，活跃期每15～30分钟听胎心1次；每次听诊1分钟；第一产程后半期胎心不应低于100次/分，宫缩后胎心率应迅速恢复原来水平。胎心听取应在宫缩间歇时。

（2）宫缩情况：监测宫缩最简单的方法是助产人员“手测”（判断宫缩持续时间、间歇时间、频率、强度等）；胎儿电子监测仪记录宫缩（客观指标，更直观）。

（3）子宫口扩张及胎头下降

1）宫口扩张曲线

①潜伏期（慢）：从规律宫缩至宫口扩张4～6cm。初产妇一般不超过20小时，经产妇不超过14小时；

②活跃期（快）：从宫口扩张4～6cm至宫口开全。宫口扩张速度应≥0.5cm/h。

2）胎头下降曲线：潜伏期胎头下降不明显，活跃期下降速度加快（平均0.86cm/h）。以胎头颅骨最低点与坐骨棘（中骨盆平面）的关系表明。

①胎头最低点平坐骨棘，用“S=0”表示；

②胎头最低点在坐骨棘平面上1cm，用“S-1”表示；

③胎头最低点在坐骨棘平面下1cm，用“S+1”表示，余此类推。

【敲黑板】

胎头位置在题目中的应用：

S=-2——提示胎头还没入盆（未通过骨盆入口平面）

S=-1～0——提示胎头已入盆、已衔接（已通过骨盆入口）

S=+1——提示胎头正在通过中骨盆，但还未通过（卡在中骨盆平面）

S=+3——提示胎头已达骨盆底（已通过中骨盆平面）

（4）破膜的处理：一旦破膜，应给予“一听、二看、三记录”。即：一听胎心，以判断是否有脐带脱垂；二看羊水，以判断有无浑浊污染；三记录，指记录破膜时间，破膜超过12小时应给予抗生素预防感染。

（5）阴道检查：通过阴道检查，判断宫口扩张、胎头下降、胎位等。

（6）母体的观察与处理：包括精神安慰、血压监测、鼓励产妇少量多次进食、宫缩不强且未破膜鼓励产妇在待产室走动、鼓励产妇2～4小时排尿一次等。灌肠适应证：初产妇宫口扩张＜4cm，经产妇＜2cm时，可行温肥皂水灌肠，可加速产程进展；灌肠禁忌证：胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩强估计1小时能分娩及患有严重心脏病等，不宜灌肠。

（二）第二产程的临床经过及处理

1.临床表现

（1）胎膜破裂：宫口开全后，若仍未破膜，常影响胎头下降，应行人工破膜。破膜后，宫缩暂停，随后较前增强，每次持续1分钟以上，间歇期仅1～2分钟。

（2）胎头拨露：宫缩时胎头露出于阴道口，宫缩间歇期，胎头又缩回阴道内的现象。

（3）胎头着冠：胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头也不再缩回，称为胎头着冠。

（4）胎儿娩出：胎头枕部于耻骨弓下露出，此时会阴极度扩张，出现仰伸动作，胎儿额→鼻→口→颏部相继娩出。接着出现胎头复位及外旋转后，前肩和后肩相继娩出，胎体很快娩出，后羊水随之涌出。

2.观察产程及处理

（1）密切监测胎心：通常每5分钟听一次，也可以应用胎儿监护仪监测胎心。

（2）指导产妇屏气：指导产妇正确运用腹压是缩短第二产程的关键。

（3）接产准备：初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张6cm以上且宫缩规律有力时，将产妇送至分娩室，做好接产准备工作。消毒外阴，接产者准备接产。

（4）接产

1）接产要领：保护会阴的同时，协助胎头俯屈，让胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢地通过阴道口，是预防会阴撕裂的关键。当胎头拨露使阴唇后联合紧张时，应开始保护会阴，胎肩娩出时也要注意保护好会阴。

2）会阴切开指征：会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者，应行会阴切开术。

3）会阴撕裂诱因：会阴水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快等。

（三）第三产程的临床经过及处理

1.临床表现　胎儿娩出后，子宫迅速收缩，子宫腔容积突然明显缩小，胎盘不能相应缩小而与子宫壁发生错位，导致胎盘剥离。胎盘剥离征象有：①“一上一下”：子宫体变硬呈球形，胎盘剥离后降至子宫下段，下段被扩张，子宫体呈狭长形被推向上，子宫底升高达脐上；②阴道口外露的一段脐带自行延长；③“一出血”：阴道出现少量流血；④“一压不回缩”：用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，子宫体上升而外露的脐带不再回缩。

胎盘剥离及排出方式有两种：①胎儿面娩出式；②母体面娩出式。

【敲黑板】

胎盘剥离征象——“一上、一下、一出血、一压不回缩”

注释：“一上”——宫底往上；“一下”——胎盘往下；“一出血”——开始阴道流血；“一压不回缩”——轻压子宫下段时，外露的脐带不再回缩。

2.处理

（1）新生儿处理（处理顺序很重要）

1）第一步——清理呼吸道：娩出后，置新生儿头轻度仰伸位，用新生儿吸痰管或导尿管轻轻吸除新生儿先口咽后鼻分泌物，以免发生吸入性肺炎。新生儿大声啼哭，表示呼吸道已通畅。

2）第二步——阿普加评分及其意义：是判断新生儿窒息及严重程度常用方法。（详见儿科）

3）第三步——处理脐带：距母体胎盘约8～10cm出用两血管钳钳夹脐带，两钳相隔2～3cm，在其中间剪断。消毒脐带断面，以无菌纱布覆盖，再用脐带布包扎。

4）第四步——处理新生儿：标明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名和床号的手腕带和包被。

（2）协助胎盘娩出：当确认胎盘已完全剥离时，于宫缩时以左手握住宫底并按压，同时右手缓慢轻拉脐带，协助娩出胎盘。胎盘完全娩出后，按摩子宫刺激其收缩以减少出血。

（3）检查胎盘胎膜：擦干血迹后将胎盘铺平，先检查胎盘母体面的胎盘小叶有无缺损。检查胎膜是否完整，胎盘破口位置，脐带附着位置，有无凝血块压迹，大小胎盘等。再检查胎盘胎儿面边缘有无血管断裂，能及时发现副胎盘。

（4）检查软产道：胎盘娩出后，常规行会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道及宫颈有无裂伤的检查。若有裂伤，应立即缝合。

（5）预防产后出血：正常分娩出血量多不超过300ml。

遇有产后出血高危因素的产妇：①可在胎儿前肩娩出时静注缩宫素；②也可在胎儿娩出后立即经静脉快速注入含缩宫素10U的0.9%氯化钠注射液20ml，均能促使胎盘迅速剥离减少出血；③若第三产程超过30分钟，胎盘仍未排出且出血不多时，应排空膀胱后，再轻轻按压子宫及静注子宫收缩剂，仍不能使胎盘排出则行手取胎盘术；④若胎盘娩出后出血较多时，可经下腹部直接在宫体肌壁内或肌内注射麦角新碱，并将缩宫素20U加入5%葡萄糖液500ml内静脉滴注。

【经典例题1】

下列哪项不是胎盘剥离征象

A.外露脐带延长

B.子宫底升高且硬

C.阴道少量出血

D.向下压迫宫底，脐带延长

E.压迫耻骨联合上方，脐带不回缩

【参考答案】 1.D

【敲黑板】

确定、一定以及肯定——胎盘已剥离——才可用手轻拉脐带以协助胎盘娩出；

若胎盘尚未剥离或剥离不全——决不可牵拉脐带——否则可能导致子宫内翻。

第三产程的处理（三个命题点）：