2021年临床助理医师妇儿精华版：化脓性脑膜炎临床表现，相信是考生们关注的事情，医学教育网小编整理了考试重点内容，希望对考生复习有所帮助。

化脓性脑膜炎

化脓性脑膜炎是各种化脓性细菌引起的脑膜炎症，部分患者病变累及脑实质。本病是小儿，尤其婴幼儿时期常见的中枢神经系统感染性疾病。临床上以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征及脑脊液脓性改变为特征。

一、病因

引起本病的化脓性细菌很多，但2/3以上患儿是以脑膜炎球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌3种细菌引起。＜2个月婴儿和新生儿以及原发性或继发性免疫缺陷者以革兰阴性杆菌（大肠杆菌多见）和金黄色葡萄球菌脑膜炎。2个月婴儿～12岁儿童以脑膜炎球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等为主；＞12岁小儿则以肺炎链球菌和脑膜炎球菌多见。主要经呼吸道分泌物和飞沫传播。

二、临床表现

（一）好发人群

90%的化脓性脑膜炎患儿为5岁以下儿童，1岁以下是患病高峰年龄，流感嗜血杆菌引起的化脓性脑膜炎多集中在2个月～2岁儿童。

（二）起病特点

大多急性起病，部分患儿病前有上呼吸道或胃肠道感染病史。脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌引起的化脓性脑膜炎有时伴有关节痛。

（三）典型临床表现　可有以下3个方面：

1.感染中毒及急性脑功能障碍症状　包括发热、烦躁不安和进行性加重的意识障碍。随病情加重，患儿逐渐从精神萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷到深度昏迷。可出现反复全身或局限性惊厥发作。脑膜炎球菌感染常有瘀点、瘀斑和休克。

2.颅内压增高表现　包括头痛、呕吐，婴儿则有前囟饱满与张力增高、头围增大等。如合并脑疝时，则有呼吸不规则、突然意识障碍加重及瞳孔不等大等体征。

3.脑膜刺激征　以颈项强直最常见，其他如Kernig征和Brudzinski征阳性。

（四）年龄＜3个月幼婴和新生儿临床特点

临床表现多不典型：①体温可高可低或不发热，甚至体温不升；②颅内压增高表现可不明显，幼婴不会诉头痛，可能仅有吐奶、尖叫或颅缝分离；③惊厥可不典型，如仅见面部、肢体局灶或多灶抽动、局部或全身性肌痉挛，或呈眨眼、呼吸不规则、屏气等各种不显性发作；④脑膜刺激征不明显；⑤新生儿尤其是未成熟儿多隐匿起病，常缺乏典型症状和体征。

三、辅助检查

（一）脑脊液检查

确诊本病的重要依据。典型改变是：压力增高；外观混浊甚至呈脓样（似米汤样）；白细胞总数显著增多，≥1000×10⁶/L；分类以中性粒细胞为主；蛋白质含量增多。糖含量显著降低。涂片革兰染色检查致病菌简便易行，检出阳性率甚至高于细菌培养。细菌培养阳性者应做药物敏感试验。

（二）其他

1.血培养　对疑似者均应做血培养，阳性可确诊，阴性不能排除败血症（血培养阳性率低）。

2.皮肤瘀点、瘀斑涂片 是发现脑膜炎双球菌重要而简便的方法。

3.外周血象　白细胞总数大多明显增高，以中性粒细胞为主。

4.血清降钙素原　可能是鉴别无菌性和细菌性脑膜炎的特异和敏感的指标之一，血清降钙素原＞0.5ng/ml提示细菌感染。

四、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

早期诊断是保证患儿获得早期治疗的前提。凡急性发热，并反复惊厥、意识障碍或颅内压增高表现的婴幼儿，均应注意本病的可能性，应进一步行脑脊液检查以确立诊断。

注意：对有明显颅内压增高者，腰穿前可先快速静脉滴注甘露醇，半小时后选用带有内芯的腰穿针穿刺，以防腰穿后发生脑疝。

（二）鉴别诊断

主要与结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎相鉴别。

五、治疗

（一）抗生素治疗

1.用药原则　选择对病原菌敏感且药物易透过血脑屏障的药物。急性期静脉给药。做到早期、足量、足疗程、联合用药。

2.病原菌未明确前的抗生素选择　选用对肺炎链球菌、脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌三种常见致病菌皆有效的抗生素。目前主张选用头孢曲松钠或头孢噻肟治疗，效果不明显可联合使用万古霉素，对β-内酰胺药物过敏的患儿可改用氯霉素。

3.病原菌明确后的抗生素选择　参照药物敏感试验结果选用抗生素。

4.用药疗程　对肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎10～14日，脑膜炎球菌者7日。金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌脑膜炎应3周以上。若有并发症，还应延长。

5.停药指征　临床症状消失；热退一周以上；脑脊液细胞数＜20×10⁶/L，均为淋巴细胞；蛋白质及糖恢复正常。

（二）肾上腺皮质激素

可抑制多种炎性因子的产生，降低血管通透性，减轻脑水肿，降低颅内压。主张在使用抗生素的同时加用地塞米松，一般连续用2～3日，过长使用并无益处。

（三）对症处理

①控制惊厥，可选用地西泮、苯巴比妥等药物；②监测生命体征，颅高压时应用甘露醇等；③控制高热；④维持水、电解质、酸碱平衡。

（四）并发症的治疗

1.硬膜下积液　少量积液无需处理。如积液量较大引起颅压增高症状时，应作硬膜下穿刺放出积液，放液量每次每侧不超过15ml。有的患儿需反复多次穿刺，大多逐渐减少而治愈。个别迁延不愈者，需外科手术引流。

2.脑室管膜炎　进行侧脑室穿刺引流，并注入抗生素。

3.抗利尿激素异常分泌综合征　应适当控制液体入量，病情严重者，适当补充高盐。

4.脑积水　主要依赖手术治疗。

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