慢性心衰的相关内容是临床执业助理医师考试中心血管系统经常涉及到的内容，医学教育网编辑为大家整理了网校专业师资邵启轩老师精讲的这个内容，希望对大家有帮助！

【慢性心衰的临床表现】

临床表现首先需要解决的核心问题

左心衰——肺淤血or体循环淤血？

右心衰——肺淤血or体循环淤血？

 

重要结论的启示

　　

左心衰

1.不同程度的呼吸困难：关键词：肺淤血

（1）劳力性呼吸困难：左心衰竭最早出现的症状；

【例题】左心功能不全最早和最常见的症状是

A.咳嗽，咳白色泡沫样痰

B.劳力性呼吸困难

C.气短，咳粉红色泡沫样痰

D.心悸，乏力

E.少尿

『正确答案』B

【例题】左心衰竭与支气管哮喘的主要鉴别点为

A.夜间呼吸困难

B.伴咳嗽

C.咳白色泡沫样痰

D.坐起时能够缓解呼吸困难

E.肺部干、湿性啰音

『正确答案』D

（3）夜间阵发性呼吸困难

（夜间：入睡后迷走神经紧张性增高，小支气管收缩）

（4）急性肺水肿：

左心衰竭呼吸困难最严重的形式。

2.咳嗽，咳痰，咯血

（急性左心衰出现粉红色泡沫痰）

急性左心衰—肺水肿——粉红色泡沫样痰

【例题】对急性肺水肿诊断帮助较大的是

A.气促、发绀、烦躁不安

B.肺动脉瓣第二音亢进

C.心尖区有奔马律

D.咯粉红色泡沫样痰

E.肺部有哮鸣音

『正确答案』D

3.乏力、头晕

4.少尿及肾功能损害

关键词：心排出量减低

【例题】某患者，50岁，肺循环淤血、肺水肿和组织灌注不足，最可能是哪种心功能不全

A.右心衰

B.全心衰

C.左心衰

D.低排血量型心力衰竭

E.高排血量型心力衰竭

『正确答案』C

体征

1.肺部湿啰音；

2.心脏体征

心脏扩大，心尖部舒张期奔马律，交替脉等。

【例题】提示左心衰竭最有诊断意义的体征是

A.左心扩大

B.心尖区听到舒张期奔马律

C.心率增快

D.心脏有杂音

E.肺部闻及哮鸣音

『正确答案』B

【右心衰 】 症状：腹胀、食欲不振、恶心呕吐。

核心词—体循环淤血

右心衰

核心词—体循环淤血

体征：

水肿—低位

积液—胸腹腔（晚期）

颈静脉怒张—早期表现；

肝颈静脉回流征阳性——具特征性；

肝大。

【例题】核心词—体循环淤血

心力衰竭患者水肿通常首先出现在

A.眼睑

B.双手

C.颜面

D.身体最低部位

E.腹部

『正确答案』D

【例题】右心衰竭时较早出现的临床表现是

A.上腹胀满

B.颈静脉充盈和怒张

C.肝大

D.对称性下肢凹陷性水肿

E.腹腔积液

『正确答案』B

【例题】右心衰竭时引起淤血的主要器官是

A.肺、肝、肾及胃肠道

B.肝、脾及胃肠道

C.肾、肺及胃肠道

D.肺、脑、肝、脾等

E.脑、肺及胃肠道

『正确答案』B

【例题】男性，20岁。活动后心悸气急2月。检查发现肝大，质地中等，表面平滑，有压痛，腹部移动性浊音阳性，下肢压陷性水肿。最可能的诊断是

A.肝硬化腹水

B.肝癌伴腹水

C.肝结核伴结核性腹膜炎

D.肾病综合征伴腹水

E.右心衰竭、肝淤血伴腹水

『正确答案』E

【全心衰竭】

左、右心衰竭的临床表现同时存在。

【例题】男，72岁。10年前因急性心肌梗死住院。5年前出现活动后气短，夜间憋醒。近1年双下肢水肿、少尿。查体：颈静脉怒张，双下肺可闻及细湿啰音。心界向两侧扩大，心率110次/分，肝肋下3cm，质中，压痛（+），双下肢水肿。该患者最可能的诊断为

A.左心衰竭

B.右心衰竭

C.心功能Ⅲ级（Killip分级）

D.心功能四级（NYHA分级）

E.全心衰竭

『正确答案』E

全心衰特别注意：

左心衰后右心衰→右心排血少→肺动脉血少→肺淤血少→呼吸困难减轻。

呼吸困难减轻

【例题】一风湿性二尖瓣狭窄患者，近1月呼吸困难不能平卧，间断自服氨茶碱，近日呼吸困难较前减轻，但自觉上腹部胀满，出现颈静脉怒张，肝脏肿大，下肢水肿，心率124次/分，该患者呼吸困难减轻的最主要原因是

A.氨茶碱治疗有效

B.二尖瓣狭窄的程度减轻

C.在原有左心衰竭的基础上又发生了右心衰竭

D.合并了二尖瓣关闭不全

E.合并了主动脉瓣病变

『正确答案』C

辅助检查

超声心动图

考点小结：

a.心脏功能最常用的检查方法

b.正常EF>50%

【例题】诊断心衰首选的检查

A.X线胸片

B.超声心动图

C.左心室造影

D.运动负荷试验

E.心电图

『正确答案』B

BNP测定

有助于诊断

血浆脑钠肽（BNP）

BNP测定有助于心衰诊断和预后判断，对未经治疗的患者，如NT-proBNP＜125pg/ml或BNP＜35pg/ml，则可排除慢性心力衰竭的诊断。

【例题】对未经治疗的患者，以下检查项目，哪项结果正常时最有助于排除心力衰竭

A.心电图

B.胸部X线检查

C.冠状动脉造影

D.血浆心钠肽水平

E.血浆肌钙蛋白水平

『正确答案』D

胸片

诊断

（1）是否为心力衰竭：症状、体征和客观检查。

（2）寻找心力衰竭的病因：包括冠心病、高血压病、心脏瓣膜病、心肌病及先天性心脏病等。

（3）评价心力衰竭严重程度：Killip分级和NYHA分级，按心力衰竭发生、发展的过程可分为A、B、C、D四期。

（4）评价心力衰竭的并发症。

并发症

（1）心律失常

（2）电解质紊乱：低钠血症、低钾血症较常见。

（3）肝淤血，严重者可发生心源性肝硬化。

（4）血栓栓塞：可导致肺栓塞。

鉴别诊断

左心衰竭

引起的呼吸困难应与肺部疾病引起的呼吸困难相鉴别。心源性哮喘有时难以与支气管哮喘相鉴别，但若患者咯粉红色泡沫痰，BNP升高则可诊断为心源性哮喘。

鉴别哮喘小结

①病史（年龄，高血压，冠心病，心肌病，瓣膜病）；

②BNP；

③体征：端坐呼吸。

右心衰竭

引起的水肿、腹水应与肾性水肿、心包疾病如缩窄性心包炎、肝硬化等鉴别。

治疗

1.一般治疗

（1）去除病因。

（2）监测体重。

（3）限钠与限水：轻度心衰患者钠摄入控制在2～3g/d，中重度心衰患者<2g/d，重度心衰患者考虑限制液体摄入<1.5～2L/d.

（4）营养与饮食。

（5）休息与适度运动：

不是绝对卧床

避免过重体力劳动和精神刺激，失代偿期需卧床休息，多做被动运动，预防深静脉血栓形成；

稳定的慢性心衰患者可每天多次步行，每次5～10分钟，并酌情逐步延长步行时间。

【例题】心力衰竭病人应当如何控制活动量

A.避免一切体力活动

B.逐步增加运动量

C.活动不受任何限制

D.鼓励无氧运动

E.完全卧床休息

『正确答案』B

2.药物治疗

（1）改善症状的药物

1）利尿剂

2）洋地黄类药物

洋地黄

药理

a.正性肌力作用→

适应证：心室扩大的

慢性充血性心衰。

b.电生理作用：

一般剂量，抑制传导→减慢心室率；

大剂量，自律性升高→各种快速性心律失常。

特点：可快可慢。

六月的天气，小孩的脸。

洋地黄的适应证

最适于心衰伴快速房扑房颤。

一箭双雕

【例题】女性，30岁。心悸气促已10年，3小时前心悸加重，不能平卧。检查：心界向左下扩大，心率180次/分，心律不齐，脉率68次/分，心尖区闻及Ⅱ级收缩期杂音及舒张中晚期杂音，颈静脉怒张，肝脏于肋下5厘米，有触痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿。对于此例，下列药物中应首选

A.普萘洛尔静脉注射

B.地高辛口服

C.毛花苷C静脉注射

D.间羟胺静脉注射

E.吗啡皮下注射

『正确答案』C

洋地黄剂型及使用

口服

地高辛0.125～0.25mg维持量法（老年人，呼吸系统疾病慎用）血药浓度（1.0～2.0ng/ml）。

静脉

急性心衰或心衰加重时，西地兰（毛花甙丙）0.2～0.4mg.

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