自体瓣膜亚急性感染性心内膜炎治疗原则(临床助理医师考点)

2020-02-06 13:22 医学教育网

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自体瓣膜亚急性感染性心内膜炎并发症是临床助理医师考试中心血管系统涉及到的考点，医学教育网编辑为大家整理如下：

1.抗生素治疗是最重要的治疗措施。用药原则为

：①早期应用，在连续送3～5次血培养后即可开始治疗；

②充分用药，选用杀菌性抗微生物药物，大剂量和长疗程，旨在完全消灭藏于赘生物内的致病菌；

③静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度；

④病原微生物不明时，急性者选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素，亚急性者选用针对大多数链球菌（包括肠球菌）的抗生素；

⑤已分离出病原微生物时，应根据致病微生物对药物的敏感程度选择抗微生物药物。有条件者应测定最小抑菌浓度（MIC）以判定致病菌对某种抗微生物药物的敏感程度，分为敏感（susceptible，S）、中度（intermediate，I）和耐药（resistant，R）用以指导用药。

（1）经验性治疗：在病原菌尚未培养出时，急性者采用萘夫西林2g，每4小时1次，静脉注射或滴注，加氨苄西林2g，每4小时1次，静脉注射或加庆大霉素，每日160～240mg静脉滴注。亚急性者按常见的致病菌链球菌的用药方案以青霉素为主或加庆大霉素，青霉素320万～400万U静脉滴注，每4～6小时1次；庆大霉素剂量同上。

（2）已知致病微生物的治疗

1）对青霉素敏感的细菌（MIC＜0.1μg/ml）：草绿色链球菌、牛链球菌、肺炎球菌等多属此类。

①首选青霉素1200万～1800万U/d，分次静脉滴注，每4小时1次；

②青霉素联合庆大霉素1mg/kg静滴或肌内注射每8小时1次；

③青霉素过敏时可选择头孢曲松2g/d，静脉注射或万古霉素30mg/（kg•d），分2次静脉滴注（24小时最大量不超过2g）。所有病例均至少用药4周。

2）对青霉素耐药的链球菌（MIC＞0.lμg/ml，＞0.5μg/ml）：

①青霉素加庆大霉素，青霉素1800万U/d，分次静脉滴注，每4小时1次，用药4周，庆大霉素剂量同前，用药2周；

②万古霉素剂量同前，疗程4周。

3）肠球菌心内膜炎：

①青霉素加庆大霉素，青霉素1800万～3000万U/d，分次静脉滴注，每4小时1次。庆大霉素用量同前，疗程4～6周；

②氨苄西林12g/d，分次静脉注射，每4小时1次，庆大霉素剂量同前，用药4～6周，治疗过程中酌减或撤除庆大霉素，预防其毒副作用；

③上述治疗效果不佳或患者不能耐受者可改用万古霉素30mg/（kg•d），分2次静脉滴注，疗程4～6周。

4）金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（甲氧西林敏感）：

①萘夫西林或苯唑西林均为2g，每4小时1次，静脉注射或滴注，用药4～6周，治疗初始3～5天加用庆大霉素，剂量同前；

②青霉素过敏或无效者用头孢唑林2g静脉注射，每8小时1次，用药4～6周，治疗初始3～5天加用庆大霉素，剂量同前；

③如青霉素和头孢菌素无效，可用万古霉素4～6周，剂量同前。

5）金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（甲氧西林耐药）：万古霉素治疗4～6周，剂量同前。

6）其他细菌：用青霉素、头孢菌素或万古霉素，加或不加氨基糖苷类，疗程4～6周。革兰阴性杆菌感染用氨苄西林2g，每4小时1次，或哌拉西林2g，每4小时1次，或头孢噻肟2g，每4～6小时1次，或头孢他啶，头孢噻肟2g，每8小时1次，静脉注射或滴注，加庆大霉素160～240mg/d，静脉滴注；环丙沙星200mg，每12小时1次，静脉滴注也可有效。

7）真菌感染用静脉滴注两性霉素B，首日1mg，之后每日递增3～5mg，直至25～30mg/d，总量3～5g，应注意两性霉素的毒副作用。两性霉素用够疗程后口服氟胞嘧啶100～150mg/（kg•d），每6小时1次，用药数月。

感染性心内膜炎上述抗生素治疗方案参考美国和欧洲提出的指南，当β内酰胺类抗生素需要合并氨基糖苷类时都选择庆大霉素，然而，在我国庆大霉素耐药发生率高，而且庆大霉素肾毒性大，故多选用阿米卡星（丁胺卡那霉素）替代庆大霉素，剂量为0.4～0.6g/d，分次静脉滴注或肌内注射。阿米卡星的肾毒性较小。

2.外科治疗人工瓣膜心内膜炎的外科治疗适应证

1.心力衰竭

人工瓣膜功能严重受损（瓣周裂或瓣膜梗阻）致难治性肺水肿或心源性休克

有瘘管连通心腔或心包致难治性水肿或休克

人工瓣膜功能严重受损和持续性心力衰竭

人工瓣膜严重瓣周裂但无心力衰竭

2.未控制的感染

局部难以控制的感染（脓肿、假性动脉瘤、进行性增大的赘生物）

真菌或多重耐药微生物引起的人工瓣膜心内膜炎

持续发热及血培养阳性＞7～10天的人工瓣膜心内膜炎