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病史采集模板

第01讲　发热、呼吸困难、咳嗽咳痰、胸痛和咯血

一、考试大纲

第一节　病史采集模板

一、现病史

二、相关病史

1.药物过敏史、手术史、传染病史、外伤史等。

2.有无类似发作史，家族史及遗传史情况，烟酒嗜好，高血压、糖尿病、心脏病史；慢性（某系统疾病）病史。儿童喂养史，女性月经史、婚育史。

发热： 程度和热型（每日体温变化规律），有无畏寒、寒战。

简要病史： 女孩，6岁。发热5天，咳嗽3天门诊就诊。

要求： 你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问患者的现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问（7分）

（1）发病诱因：有无受凉。（1分）

（2）发热：程度、热型，有无畏寒或寒战。（2分）

（3）咳嗽：性质、程度，加重或缓解因素。有无咳痰，痰的性状。（2分）

（4）伴随症状：有无流涕、咽痛、呕吐，有无喘息、胸痛，有无皮疹、惊厥。（2分）

2.诊疗经过（2分）

（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、胸部X线片。（1分）

（2）治疗情况：是否用过抗菌药物、退热药物、止咳化痰药物治疗，疗效如何。（1分）

3.一般情况 发病以来精神状况、饮食、睡眠及大小便情况。（1分）

（二）其他相关病史（3分）

1.生长发育情况。（0.5分）

2.有无药物过敏史，预防接种史。（1分）

3.与该病有关的其他病史 有无反复发热、咳嗽病史，有无传染病患者接触史。（1.5分）

二、问诊技巧（2分）

（一）条理性强、能抓住重点。（1分）

（二）能够围绕病情询问。（1分）

呼吸困难： 程度、性质（吸气性还是呼气性）、有无夜间呼吸困难，加重或缓解因素（与活动及体位的关系）。

简要病史： 女性，28岁。反复喘息、咳嗽3年，再发2天门诊就诊。

要求： 你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问患者的现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问（7分）

（1）发病诱因：有无接触过过敏原、受凉、上呼吸道感染、运动、服用药物。（1分）

（2）喘息（呼吸困难）：程度、持续时间和发作频率，有无季节性，有无夜间发作，有无喘鸣，加重缓解因素（与体位和活动的关系）。（2分）

（3）咳嗽：性质、音色和程度，每日发作的时间和规律。有无咳痰，痰的性状和量。（2分）

（4）伴随症状：有无发热、胸痛、咯血，有无心悸、双下肢水肿，有无大汗、意识障碍。（2分）

2.诊疗经过（2分）

（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、胸部X线片（或胸部CT）、支气管舒张试验、心电、过敏原试验。（1分）

（2）治疗情况：是否用过抗菌药物、糖皮质激素、支气管扩张药物治疗，疗效如何。（1分）

3.一般情况 发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。（1分）

（二）其他相关病史（3分）

1.有无药物、食物过敏史。（0.5分）

2.与该病有关的其他病史 有无过敏性鼻炎病史，有无慢性肺部疾病、心脏病病史。工作性质及环境，有无烟酒嗜好。月经史与婚育史。有无过敏性疾病家族史。（2.5分）

咳嗽与咳痰：

（1）咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重或缓解因素。

（2）咳痰：性状、量、颜色、有无异味，有无季节性，加重或缓解因素。

简要病史： 男性，67岁。咳嗽、咳痰伴发热10天。右侧胸痛2天门诊就诊。

要求： 你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问患者的现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问（7分）

（1）发病诱因：有无受凉、劳累、误吸等。（1分）

（2）咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重或缓解因素。（1.5分）

（3）咳痰：痰的性状和量，有无异味。（1.5分）

（4）发热：程度和热型，有无寒战。（1分）

（5）胸痛：具体部位、性质、程度，加重或缓解因素。（1分）

（6）伴随症状：有无咯血、呼吸困难，有无盗汗、乏力。（1分）

2.诊疗经过（2分）

（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、痰病原学检查、胸部X线片（或胸部CT）。（1分）

（2）治疗情况：是否用过抗菌药物治疗，疗效如何。（1分）

3.一般情况 近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。（1分）

（二）其他相关病史（3分）

1.有无药物过敏史。（0.5分）

2.与该病有关的其他病史 有无鼻窦炎、牙周脓肿等感染灶，有无支气管扩张、肺结核病史，有无长期卧床史，有无皮肤化脓性感染。有无烟酒嗜好。（2.5分）

胸痛：具体部分、性质、程度、发作频率、持续时间，有无放射，加重或缓解因素（与活动、呼吸的关系）。

简要病史： 女性，44岁。车祸后右侧胸痛伴憋气1小时急诊就诊。

要求： 你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问患者的现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问（7分）

（1）受伤机制：具体受伤部位和受伤经过（如身体受撞击的具体部位、何物撞击、受伤程度）。（1分）

（2）胸痛：具体部位（局部有无皮肤瘀斑和破损）、性质、程度、持续时间、发作频率，有无放射，加重或缓解因素（与活动、呼吸的关系）。（2分）

（3）呼吸困难（憋气）：发生的缓急、持续时间，是吸气性还是呼气性，加重或缓解因素（与体位的关系）。（2分）

（4）伴随症状：有无心悸，有无头晕、头痛，有无咳嗽、咳痰、咯血，有无意识障碍，其他部位有无疼痛、活动受限制（1.5分）。有无少尿（0.5分）。（2分）

2.诊疗经过（2分）

（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：胸部X线片、心电图、腹部B超。（1分）

（2）治疗情况：是否现场急救处理，措施、疗效如何。（1分）

3.一般情况 发病以来饮食、睡眠、大便以及体重变化情况。（1分）

（二）其他相关病史（3分）

1.有无药物过敏史。（0.5分）

2.与该病有关的其他病史 有无高血压等心血管疾病病史，有无慢性肺部疾病病史。有无烟酒嗜好。

月经史及婚育史。（2.5分）

咯血：量、颜色、性状，时间规律，加重或缓解因素。

简要病史： 男性，28岁。反复咳嗽、咳痰5年，咯血1天门诊就诊。

要求： 你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问患者的现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问（7分）

（1）发病诱因：有无受凉、劳累、上呼吸道感染。（1分）

（2）咯血：急缓、性状和量。（1分）

（3）咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律。加重或缓解因素。（1.5分）

（4）咳痰：痰的性状和量，有无异味，有无季节性，加重或缓解因素。（1.5分）

（5）伴随症状：有无发热、盗汗，有无心悸、晕厥、呼吸困难，有无其他部位出血，有无双下肢水肿。（2分）

2.诊疗经过（2分）

（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、胸部X线片（或胸部CT）、支气管镜。（1分）

（2）治疗情况：是否用过抗菌药物、止咳、祛痰及止血药物治疗，疗效如何。（1分）

3.一般情况 发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。（1分）

（二）其他相关病史（3分）

1.有无药物过敏史。（0.5分）

2.与该病有关的其他病史 有无幼年呼吸道感染病史（如麻疹肺炎、百日咳等），有无肺结核、心脏病、肝病、肾病及血液病病史。工作性质及环境，有无烟酒嗜好。（2.5分）

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