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原发性肝癌
第01讲 原发性肝癌
第十一节 原发性肝癌
大纲要求
(1)病因
(2)病理
(3)临床表现
(4)辅助检查
(5)诊断
(6)治疗与预防
(一)病因
病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉素、嗜酒及饮水污染等。
【预防】
①最主要:预防乙肝(HBV),包括疫苗注射、饮食卫生、隔离活动期乙肝患者。
②避免长期大量饮白酒。
③避免进食黄曲霉毒素污染的食品;避免有机物污染的饮水。
④有癌肿遗传因素及肝硬化者定期查体。
(二)病理——必须牢记,与治疗密切相关!
◆微小肝癌(直径≤2cm)
◆小肝癌(>2cm,≤5cm)
◆大肝癌(>5cm,≤10cm)
◆巨大肝癌(>10cm)
【前后联系TANG】
①微小胃癌:癌灶直径<5mm
②小胃癌:癌灶直径<10mm
(三)临床表现(早期缺乏典型症状,出现即非早期)。
1.肝区疼痛:半数以上的首发症状。
◆如累及横膈,疼痛可牵涉至右肩背部。
◆肝癌结节坏死、破裂引起腹腔出血时——急腹症。
2.肝大:中、晚期最常见。
3.黄疸。
4.全身和消化道症状:
◆乏力、消瘦、食欲减退、腹胀,晚期可出现恶病质。
◆少数:伴癌综合征——自发性低血糖症、红细胞增多症,高血钙、高血脂、高胆固醇血症。
5.转移:
①肝内:门静脉分支,甚至阻塞门静脉主干;
②肝外:血行转移最多见于肺,其次为骨和脑。
③淋巴转移:肝门淋巴结最多。
(四)辅助检查——重要!
1.肝癌血清标志物检测:
(1)血清甲胎蛋白(AFP)——对诊断肝细胞癌有相对专一性。
A.持续血清AFP≥400μg/L,或
B.>200μg/L,持续8周,或
C.逐渐升高,持续不降
并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胎胚源性肿瘤等,即可考虑肝癌。
(2)血液酶学及其他肿瘤标记物——γ——谷氨酰转移酶及其同工酶——缺乏特异性。
[讲义编号NODE71020500110100000106:针对本讲义提问]
2.影像学:
(1)超声——目前肝癌的首选筛查方法。
可作为高发人群中的普查工具。
能发现直径1.0cm左右的微小癌灶。
彩色多普勒血流成像——可分析测定进出肿瘤的血液流量,有助于鉴别病变的良恶性质,并有助于引导肝穿刺活检。
(2)CT:可检出微小癌灶。
动态增强扫描有助于鉴别血管瘤。CT血管造影(CTA),可提高小肝癌的检出率,对手术方案设计有帮助。
(3)MRI:对肝癌与血管瘤的鉴别优于CT,并可显示血管和胆道内有无癌栓。
(4)选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查
创伤性检查,当上述检查不易确诊时才考虑采用。
(5)正电子发射计算机断层成像(PET-CT)、单光子发射计算机断层成像(SPET-CT)——提高诊断和判断疾病进展的准确性。
[讲义编号NODE71020500110100000107:针对本讲义提问]
3.肝穿刺活检
在B超或CT引导下行细针穿刺细胞学检查,适用于经过各种检查仍不能确诊,但又高度怀疑,或已不适合手术而需定性诊断以指导下一步治疗者。
4.腹腔镜检查或剖腹探查
——必要时进行。
(五)诊断
1.非侵入性诊断标准
2.组织学诊断标准
◆对影像学尚不能确定诊断的≤2cm的肝内结节,应通过肝穿刺活检以证实。
(六)治疗与预防
1.外科治疗——早期手术切除:首选、最有效。
(1)手术切除——手术适应证:
1)患者一般情况
①较好,无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变;
②肝功能正常,或仅有轻度损害,肝功能A级;或肝功能B级,经短期护肝治疗后,恢复到A级;
③无广泛肝外转移。
2)可做根治性肝切除者:
①单发的微小肝癌;
②单发的小肝癌;
③单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌,表面较光滑,周围界限较清楚,受肿瘤破坏的肝组织少于30%;
④多发性肿瘤,肿瘤结节小于3个,局限在肝的一段或一叶内。
可作根治性肝癌切除者
——简化记忆版(TANG)
◆单发;
◆多发<3,局限;
◆受累<30%
3)仅可做姑息性肝切除者(6种情况):
①3——5个多发性肿瘤,局限于相邻2——3个肝段或半肝内,影像学显示无瘤侧肝代偿性增大>全肝50%;如超越半肝范围,可分别做局限性切除;
②左半或右半肝大/巨大肝癌,边界较清楚,第一、二肝门未受侵犯,影像学显示无瘤侧肝代偿性增大>全肝50%;
③肝中央区的大肝癌,无瘤侧肝代偿性增大>全肝50%;
④Ⅰ或Ⅷ段的大肝癌或巨大肝癌;
⑤肝门部有淋巴结转移者,应做肿瘤切除,同时行肝门部淋巴结清扫,难以清扫者术后放疗;
⑥周围脏器受侵犯,连同受侵犯脏器一并切除。远处脏器单发转移性肿瘤,可同时做转移瘤切除。
仅可做姑息性肝切除者
——简化记忆版(TANG)
◆多发3——5个;
◆大/巨大,但无瘤侧肝代偿性增大>全肝50%;
◆总体感觉——偏积极:能切就切(即使有淋巴或远处转移)
(2)关于肝癌破裂出血的处理:
◆肝动脉结扎,或动脉栓塞术;
◆射频或冷冻治疗;
◆条件允许:急诊肝叶切除术;
◆出血量小,生命体征平稳,而估计肿瘤不可切除者:严密观察下输血,应用止血药物治疗。
◆情况差者:仅做填塞止血。
(3)不能切除者:
◆肝动脉结扎、肝动脉化疗栓塞、射频、冷冻、激光等。
(4)术后复发:可再次切除。
2.化疗及放疗
◆原则上不做全身化疗!
——为什么?
◆可行肝动脉或门静脉插管置泵做区域化疗或化疗栓塞。
◆也可行介入治疗(肝动脉化疗栓塞治疗),可使肿瘤明显缩小,部分患者可获手术切除的机会。
3.药物治疗:分子靶向药物索拉非尼
——目前唯一获批治疗晚期肝癌的分子靶向药物。
其他生物和免疫治疗:白介素-2、卡介苗、干扰素、胸腺肽、免疫核糖核酸。
4.肝移植。
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