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钾代谢紊乱

【考频指数】★★★★

【考点精讲】钾代谢紊乱

1.低钾血症：血清钾低于3.5mmol/L，称为低钾血症（正常值为3.5——5.5mmol/L）。

（1）病因：①长期进食不足；②应用速尿和利尿酸等利尿；③补液病人长期接受不含钾盐的液体；④静脉营养液中钾盐补充不足；⑤呕吐、持续胃肠减压、禁食、肠瘘、结肠绒毛状腺瘤和输尿管乙状结肠吻合术等。钾从肾外途径丢失。

（2）临床表现：大多和肌肉、神经功能紊乱，以及骨骼肌、平滑肌和心肌失去收缩功能有关。

1）肌无力：最早出现，先从四肢肌，逐渐延及躯干和呼吸肌。有时有吞咽困难、进食及饮水呛咳，可有软瘫、腱反射减弱或消失；

2）口苦、恶心、呕吐和肠麻痹等；

3）心脏受累：主要表现为传导和节律异常；

4）典型的心电图改变为：早期出现T波降低、变宽、双相或倒置；随后出现ST段降低、QT间期延长和U波；

5）病人可出现低钾性碱中毒症状，但尿呈酸性（反常性酸性尿）。

（3）诊断：主要是根据病史、临床表现及血清钾测定来诊断。

血清钾常低于正常，心电图改变有T波低平、双相或倒置，部分出现U波对诊断更有意义，另外有ST段压低及各种心律紊乱。

（4）治疗

1）及早治疗导致低钾血症的病因，减少或中止钾的继续丢失；

2）可参考血清钾测定的结果来初步确定补钾量。

如病人有休克，应尽快恢复血容量，补充钾盐，口服最安全可靠，不能口服者经静脉滴注氯化钾，必须遵循静脉补钾原则：

每天补钾一般不超过氯化钾6g，3——5天内纠正；

能口服者可口服钾剂补钾；

每升输液中含钾量不宜超过40mmol/L（相当于氯化钾3g）；

溶液应缓慢滴注；

输入钾量应控制在20mmol/h以下；

待尿量超过40ml/h后，再静脉补充钾。

2.高钾血症：血清钾超过5.5mmol/L，称为高钾血症。

（1）病因很多，但大多和肾功能减退，不能有效排出钾有关。

（2）临床表现：一般无特殊症状。

1）有时有轻度神志模糊或淡漠、感觉异常和四肢软弱等；

2）严重高钾血症有微循环障碍表现：皮肤苍白、发冷、青紫及低血压等；

3）常出现心跳缓慢或心律不齐，甚至心跳骤停；

4）高血钾，特别是血钾超过7.0mmol/L时，出现典型心电图改变：早期T波高而尖、QT间期延长，随后为QRS增宽、PR间期缩短。

（3）治疗

1）尽快处理原发病及改善肾脏功能；

2）停止一切钾的摄入及输入；

3）促进排出体内蓄积的钾，降低血钾浓度：

①静脉注射5%碳酸氯钠溶液；

②用25%葡萄糖溶液；

③如肾功能不全，不能输液过多时，可用10%葡萄糖酸钙溶液100ml，11.2%乳酸钠溶液50ml，25%葡萄糖溶液400ml，加入胰岛素20U，作静脉持续滴注24小时，每分钟6滴；

④阳离子交换树脂的应用；

⑤透析疗法：一般在上述疗法后，血清钾仍不下降时采用。

4）对抗心律失常：注射葡萄糖酸钙，钙可以对抗钾，缓解钾对心肌的毒性作用。

【进阶攻略】

核心的内容是正常血钾浓度为3.5——5.5mmol/L；酸中毒引起的高血钾，碱中毒引起的低血钾；必须掌握临床表现才能进行诊断和治疗，所以，建议考生们记忆的要点一定是临床表现、诊断，然后才是治疗。虽然，治疗考核点最多。考试题型多样化。

【易错易混辨析】

低钾血症：血清钾低于3.5mmol/L，称为低钾血症（正常值为3.5——5.5mmol/L）。

【知识点随手练】

一、A1型选择题

1.等渗脱水补钾时每小时尿量必须超过

A.20ml

B.30ml

C.40ml

D.50ml

E.60ml

2.补钾速度一般每小时不宜超过

A.10mmol

B.20mmol

C.30mmol

D.40mmol

E.50mmol

3.低钾性碱中毒常出现于

A.尿毒症

B.胃肠减压

C.术后少尿

D.挤压创伤

E.输血过量

4.下列哪项不符合低钾血症的临床表现

A.肌无力，腱反射减退

B.腹胀，肠麻痹

C.心率快，心律异常

D.代谢性碱中毒

E.尿量少，呈碱性

二、A2型选择题

1.女，45岁，幽门梗阻行持续胃肠减压半月余。每日补10％葡萄糖2500ml，5％葡萄糖盐水1000ml，10％氯化钾30ml。2天前开始出现全腹膨胀，无压痛及反跳痛，肠鸣音消失，每日尿量1500ml左右，最可能的原因是

A.低钾血症

B.低钠血症

C.高钾血症

D.高钠血症

E.低钙血症

三、B型选择题

A.低钾血症

B.等渗性缺水

C.高渗性缺水

D.低渗性缺水

E.低钙血症

1.胰、十二指肠切除术后，持续胃肠减压2周，无排气，腹部无压痛，肠鸣音减弱，T波低平，考虑存在

2.急性低位小肠梗阻，心率120次/分，血压90/60mmHg，尿少，无口渴，考虑存在

【知识点随手练参考答案及解析】

一、A1型选择题

1.C

【答案解析】尿量＞40ml/h补钾。因为尿量过少导致补钾离子过多而致高钾血症。

2.B

【答案解析】可参考血清钾测定的结果来初步判定补钾量。如患者有休克，应尽快恢复血容量，尿量达40ml/h后，再给以经静脉补钾，补钾速度不宜超过20mmol/L，每日补钾量不宜超过100——200mmol/L；能口服者，应口服钾盐。

3.B

【答案解析】胃肠减压时吸出大量胃液，丧失大量H+，肠液中［HCO3-］未被胃酸中和即再吸收。使血中［HCO3-］增高；胃肠减压同时丧失钠、氯和细胞外液。肾小管对［HCO3-］再吸收增加。低血钾时，细胞内钾释出，每3个K+释出细胞，即有2个Na+和1个H+进入细胞内。出现细胞内酸中毒，而细胞外碱中毒。因此在长时间胃肠减压时，易出现低钾性碱中毒。A、C、D、E病人出现高血钾，及出现肾功能障碍。代谢性酸中毒。

4.E

【答案解析】当血清钾浓度低于3.5mmol/L时表示有低钾血症存在。最早的临床表现是肌无力，可有腱反射减退或消失；病人腹胀、厌食。有肠麻痹表现。心脏节律异常。低钾血症可致代谢性碱中毒，这一方面因K+由细胞内移出，与Na+、H+的交换增加，致细胞外液的H+浓度降低；另一方面远曲肾小管的Na+、K+交换减少。Na+和H+交换增加，排出的H+增多，尿呈酸性，所以说尿呈碱性是不对的。

二、A2型选择题

1.A

【答案解析】该患者持续胃肠减压已有半月余，钾从肾外途径丧失。2天前出现腹胀、肠鸣音消失等肠麻痹表现，提示存在低钾血症。化验血钾浓度＜3.5mmol/L可明确诊断。

三、B型选择题

1.A

2.B

【答案解析】患者在胰、十二指肠切除术后持续胃肠减压，导致钾摄入不足，而且因消化液排出而丢失，患者可以有肠麻痹的表现，心电图可出现T波低平、U波等改变。等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水，外科常见。多见于消化液的急性丧失和体液丢失在感染区或软组织内时。急性低位小肠梗阻使大量消化液淤滞在肠腔中，不能为机体重新吸收利用，实际上相当于丢失。故本例患者存在因急性低位肠梗阻导致的等渗性缺水。

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