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8月12日 19:30-21:30
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8月16日 07:00-08:00
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骨与关节结核——概论
【考频指数】★★
【考点精讲】
一、病因
好发:儿童与青少年,30岁以下占80%,继续发于肺或消化道结核。
好发部位:脊柱,约占50%,其次是膝关节、髋关节与肘关节。
二、临床表现
1.全身:
低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲缺乏及贫血等;
儿童——也有起病急骤,高热及毒血症状。
青少年——起病前往往有关节外伤史。
2.局部:
多为单发。病变部位疼痛,活动后加剧。
儿童常有“夜啼”。
髋关节结核患儿可以指认膝关节部位有疼痛。
3.查体:浅表关节肿胀、积液,并有压痛,关节常处于半屈状态缓解疼痛;至后期,肌萎缩,关节呈梭形肿胀。
4.全关节结核发展的结果——“冷脓肿”或“寒性脓肿”:脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死物质,因缺乏红、热等急性炎性反应,故名。
脊柱结核的冷脓肿——压迫脊髓——肢体瘫痪。
5.脓肿向体表溃破——窦道。
溃破后必然会有混合性感染——高热,重度混合感染的结果——慢性消耗、贫血、中毒症状明显,甚至因肝、肾衰竭而致死。
6.病理性脱位与病理性骨折。
后遗症:
①关节腔纤维性粘连——纤维性强直——关节功能障碍;
②关节挛缩于非功能位,最常见的畸形:屈曲挛缩与椎体破坏——脊柱后凸畸形(驼背);
③儿童——骨骼破坏——肢体长度不等。
三、辅助检查及诊断
1.实验室——重要!
①脓或关节液涂片找抗酸杆菌,结核分枝杆菌培养阳性——金标准。
②结核菌素试验(PPD)——对儿童特别是1岁以下可作为诊断依据。
③血沉(ESR)——活动期明显增快,检测病变是否静止和有无复发的重要指标。
④C反应蛋白(CRP)——与疾病的炎症反应程度关系密切,用于结核活动性及疗效判定。
⑤血常规:轻度贫血,有混合感染时白细胞计数增高。
2.病理检查——病变部位穿刺活检以及手术后病理组织学和微生物学检查——确诊的重要方法。
3.影像学
(1)MRI:有助于早期诊断。
还可观察脊柱结核有无脊髓受压和变性,对于脊柱肿瘤、骨折、退变等疾病的鉴别诊断有重要价值。
(2)X线:对诊断十分重要,但在起病6-8周后方有改变——不能作出早期诊断。特征性表现:
区域性骨质疏松和周围少量钙化的骨质破坏病灶,周围可见软组织肿胀影。
边界清楚的囊性变,伴明显硬化反应和骨膜反应。
死骨和病理性骨折。
(3)CT:可清晰地确定病灶位置、死骨、软组织病变,特别是对显示病灶周围的寒性脓肿有独特的优点。还可在CT导引下穿刺抽脓和活检。
(4)B超:可探查深部寒性脓肿。可定位下穿刺抽脓进行涂片和细菌培养。
(5)关节镜检查及滑膜活检——诊断滑膜结核。
四、治疗——综合治疗
1.全身治疗
(1)支持治疗。(2)抗结核药物:早期;联合;适量;规律;全程。一线药物:异烟肼(INH)、利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)、链霉素(SM)、乙胺丁醇(EMB)。主张联合用药:异烟肼与利福平为首选。组合是:INH+RFP+PZA或INH+RFP+EMB。
治愈的标准:
①全身情况良好,体温正常,食欲良好;
②局部症状消失,无疼痛,窦道闭合;
③3次血沉都正常;
④影像学表现脓肿缩小乃至消失,或已经钙化;无死骨,病灶边缘轮廓清晰;
⑤起床活动已1年,仍能保持上述4项指标。
2.局部治疗
(1)局部制动:石膏固定、牵引等。
(2)局部注射——最适用于早期单纯性滑膜结核。
3.手术
(1)脓肿切开引流;(2)病灶清除术;
(3)其他:①关节融合术:用于关节不稳定者;②截骨术;用以矫正畸形;③人工关节置换术;④椎管减压术;⑤植骨融合内固定术。
【进阶攻略】
掌握骨与关节结核的实验室检查(结核分枝杆菌培养阳性——金标准)和影像学检查。MRI有助于早期诊断;X线在起病6-8周后方有改变;CT对显示病灶周围的寒性脓肿有独特的优点。常结合临床表现与诊断、治疗综合考查。
【易错易混辨析】
骨与关节结核的影像学检查:
MRI——有早期诊断;
X线——重要检查,6-8周后方有改变;
CT——寒性脓肿有独特优点;
关节镜检查及滑膜活检——确诊依据。
【知识点随手练】
一、A1型选择题
1.早期滑膜结核与类风湿性关节炎鉴别的可靠依据是
A.累及关节的数目
B.血沉是否正常
C.关节间隙是否狭窄
D.结核菌素试验
E.滑膜组织病理学检查
二、A3/4型选择题
女性,18岁。咳嗽4个月,伴低热,1个月前右膝部外伤。体格检查:跛行,右股四头肌萎缩,右膝肿胀,浮髌试验(+)。
1.该患者应首先进行哪项检查
A.右膝CT
B.血常规
C.血沉
D.右膝穿刺抽液,生化检查及细菌培养
E.胸部平片及右膝正侧位片
2.肺部平片示右上肺有散在钙化灶,血沉90mm/h,这时初步诊断是
A.类风湿性关节炎
B.化脓性关节炎
C.结核性关节炎
D.创伤性关节炎
E.风湿性关节炎
一、A1型选择题
1.E
【答案解析】早期滑膜结核与类风湿性关节炎都可以有大关节受累,症状也类似,可以引起关节畸形,和血沉增高,故病理活检是金标准。
二、A3/4型选择题
1.E
2.C
【答案解析】根据患者病史进一步明确诊断,咳嗽低热临床需注意是否有结核的可能,患者目前提示关节积液,所以首先注意题目问的是首选,应该行简洁而有效的诊断方式,相比而言B、C诊断价值不大,A、D诊断价值较强但并不是首选方式,胸片可以除外肺部结核情况,关节X线片有利于局部情况分析,所以1小题E为首选。
肺结核常形成肺部钙化灶,血沉加快,长期咳嗽、低热,初步诊断结核性关节炎。
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