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稳定型心绞痛的治疗

【考频指数】★★★

【考点精讲】

稳定型心绞痛的治疗：

1.一般治疗

（1）健康饮食；

（2）适当运动；

（3）控制体重；

（4）戒烟；

（5）保持心情舒畅，避免和治疗便秘。

2.药物治疗

（1）抗血小板：通常使用阿司匹林。

（2）抗心绞痛：

症状发作时——安静休息，必要时可吸氧，舌下含服硝酸甘油。

症状发作间期用药——包括：

1）β受体拮抗剂：

①机制：减慢心率、降低心肌收缩力从而减少心肌耗氧量。

②适应证：无禁忌证的所有劳力型心绞痛患者。

③禁忌证：严重缓慢性心律失常、症状未有效控制的充血性心力衰竭、支气管哮喘等。

④常用药：美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔等。

2）钙通道阻滞剂：

①机制：抑制心肌收缩力，降低血压，减少心肌耗氧量，同时可治疗和预防冠脉痉挛。

②适应证：尤其适用于有冠脉痉挛的患者。

③禁忌证：未服用β受体拮抗剂的劳力型心绞痛患者应避免使用短效二氢吡啶类钙通道阻滞剂以免因反射性心率加快诱发症状。

④常用药：硝苯地平的缓释和控释制剂、氨氯地平、地尔硫卓等。

3）硝酸酯类：

①机制：增加心肌血液供应。

②常用药：硝酸异山梨酯及其长效制剂、单硝酸异山梨酯等。

4）曲美他嗪：

机制：在不依赖增加心肌血液供应的前提下改善心肌能量代谢、维持心肌细胞膜稳定性。

5）尼可地尔：

机制：扩张冠状动脉改善心肌血流供应、开放线粒体KATP通道保护心脏。

6）伊伐布雷定：

机制：抑制窦房结自发舒张期去极化而减慢心率，对心肌收缩力及传导系统无抑制作用。尤其适用于有β受体拮抗剂禁忌证的患者。

7）雷诺嗪：

机制：促进葡萄糖氧化，提高心肌能量供给，预后无改善作用。

（3）调节血脂：首选他汀类药物。

（4）控制血压：一般患者降压治疗目标是血压不超过140/90mmHg，合并充血性心力衰竭的患者不超过130/80mmHg。首选ACEI、ARB、β受体拮抗剂和长效钙通道阻滞剂。

（5）控制血糖：血糖控制目标是空腹血糖不超过7mmol/L、餐后2小时血糖不超过10mmol/L、糖化血红蛋白不超过7.0%。在此基础上，血糖控制更严格的，心血管获益更多，但低血糖风险也有所增加。

（6）控制其他危险因素：高尿酸血症、高同型半胱氨酸血症也与动脉粥样硬化发病有一定关系，必要时可服用相应药物治疗。

3.血运重建：

（1）介入治疗（PCI）：经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）。冠状动脉支架植入术，可明显降低PTCA术后再狭窄率。

（2）冠状动脉旁路移植手术（CABG）：也是冠状动脉血运重建治疗的重要手段。

【进阶攻略】

此部分内容常考，任何一种题型都可以考查，需要认真掌握。

【易错易混辨析】

简单总结如下：

发作时药物治疗：首选硝酸甘油舌下含服。

β-阻滞剂：从小剂量开始、逐渐增量，以免发生体位性低血压。

β-阻滞剂和钙拮抗剂联合用药常选用硝苯地平，因为地尔硫卓、维拉帕米减慢心率，抑制心肌收缩率的作用于β-阻滞剂有相加作用。

用药控制不了，就手术治疗。

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