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风湿免疫性疾病-痛风

痛风多见于30岁以上的男性，常表现为急慢性关节炎、痛风石、间质性肾炎等，是由于嘌呤代谢障碍所导致的代谢性疾病。

一、临床表现——四个时期

1.无症状高尿酸血症期　高尿酸血症（血尿酸＞420μmol/L）可为间歇性或持续性，从血尿酸增高至症状出现的时间可长达数年至数十年，有些可终生不出现症状。但血尿酸水平越高，发生关节炎的可能性越大。

2.急性关节炎期，特点：

（1）多在午夜或凌晨突然起病，数小时内受累关节出现红、肿、热、痛和功能障碍，疼痛剧烈，单侧第一跖趾关节最常见。其余依次为足背、踝、膝、腕、手指、肘关节。急性关节炎发作可能的诱因包括：受寒、劳累、饮酒、高嘌呤饮食以及外伤、手术、感染、运动等。

（2）秋水仙碱治疗后，关节症状可以迅速缓解。

（3）初次发作常呈自限性，数日内可自行缓解，为本病特有的表现。

（4）常伴高尿酸血症，但部分患者急性发作时血尿酸水平正常。

（5）确诊本病的最确切依据——在偏振光显微镜下，关节滑液内发现呈双折光的针形尿酸盐结晶。

3.慢性期　主要表现为痛风石及慢性关节炎。

痛风石是痛风的特征性表现，常见于耳廓、关节周围，破溃则有豆渣样的白色物质排出。

4.肾脏并发症

（1）痛风性肾病：起病隐匿，早期仅有间歇性蛋白尿，随着病情发展而呈持续性蛋白尿，肾浓缩功能受损时可出现夜尿增多，晚期可发生肾功能不全，表现为水肿、高血压等，少数患者表现为急性肾功能衰竭。

（2）尿酸性肾病：少数患者可发生肾结石，尿酸结石呈泥沙样，常无症状，较大者可发生肾绞痛、血尿。当结石引起梗阻时导致肾积水、肾盂肾炎、肾积脓或肾周围炎，感染可加速结石的增长和肾实质的损害。

二、诊断

血尿酸＞420μmol/L可诊断为高尿酸血症。

当同时存在特征性的关节炎表现时应考虑痛风性关节炎。

痛风诊断金标准——关节腔穿刺获得的滑液或关节镜下获得的滑膜组织或痛风石标本，经偏振光显微镜发现呈针形的尿酸盐结晶。

三、预防和治疗

控制高尿酸血症、预防尿酸盐沉积、迅速终止急性关节炎的发作、防止尿酸结石形成和肾功能损害是预防和治疗的目的。措施包括：

1.预防和一般性干预手段

控制饮食总热量；限制饮酒和高嘌呤食物(如海鲜、动物内脏等)；每天饮水至少2000ml以增加尿酸的排泄；慎用抑制尿酸排泄的药物如噻嗪类利尿药；避免诱发因素；积极治疗相关疾病。

2.急性痛风性关节炎的治疗

(1)非甾体抗炎药：具有抗炎镇痛作用，起效快，但可能有不良反应，症状缓解应减量至停用。

(2)糖皮质激素：起效快、缓解率高。关节炎急性发作期可以关节腔内注射或肌注长效激素；也可口服或静脉用激素，如泼尼松30——40mg/d，5——7天递减并停用。

(3)秋水仙碱：治疗急性痛风性关节炎的有效药物小剂量（1.5mg/d）有效且不良反应少。

3.高尿酸血症的降尿酸治疗——使血尿酸维持正常水平。

(1)促尿酸排泄药：苯溴马隆。

机制——抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收，从而增加尿酸的排泄，主要适于肾功能良好的患者。有尿酸性结石者不宜使用。用药期间应多饮水，并服用碳酸氢钠3——6g/d。急性发作期应避免使用。

(2)抑制尿酸生成药物：别嘌呤醇和非布司他。

机制——抑制黄嘌呤氧化酶，使尿酸的生成减少，适用于尿酸生成过多或不适合使用促尿酸排泄药物者。不良反应方面，别嘌呤醇主要是胃肠道不适和皮肤过敏（亚裔人群用药前可行HLA-B5801检测）；非布司他主要是肝功能异常和腹泻。关于非布司他——不完全依赖肾脏排泄，可用于轻至中度肾损害患者。

(3)碱性药物：碳酸氢钠。

可碱化尿液，使尿酸不易在尿中形成结晶，增加尿酸由尿液中排出。

4.发作间歇期和慢性期的处理

发作间歇期仍需持续使用降尿酸药物。痛风石较大或已经破溃者可手术剔除。

5.其他综合治疗

对痛风患者伴有的高血压、高血脂、肥胖及胰岛素抵抗等进行相应治疗。

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