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原发性肝癌

一、病因和病理

原发性肝癌与肝硬化、病毒性肝炎、黄曲霉素、嗜酒及饮水污染等因素有关。

按肿瘤大小分为：微小肝癌（直径≤2cm），小肝癌（＞2cm，≤5cm），大肝癌（＞5cm，≤10cm）和巨大肝癌（＞10cm）。

大体病理形态分三型：结节型、巨块型和弥漫型。

从病理组织学上可分为三类：肝细胞型（我国绝大多数为此型）、胆管细胞型和混合型。

原发性肝癌极易侵犯门静脉分支，甚至阻塞门静脉主干；肝外血行转移最多见于肺，其次为骨、脑等。淋巴转移至肝门淋巴结最多。

二、临床表现　

早期缺乏典型症状，出现典型症状往往已非早期。

1.肝区疼痛　半数以上患者以此为首发症状。

多为持续性钝痛、刺痛或胀痛。主要由于肿瘤增长使肝包膜张力增加所致。如病变累及横膈，疼痛可牵涉至右肩背部。

当肝癌结节发生坏死、破裂引起腹腔出血时，可出现急腹症表现。

2.肝大　中、晚期肝癌最常见的主要体征。

肝大呈进行性，质地坚硬，边缘不规则，表面不平呈大小结节或巨块。

3.黄疸　晚期出现，可因肝细胞损害所致，或由肿块压迫或侵犯肝门附近的胆管，或癌组织和血块脱落引起胆道梗阻所致。

4.全身和消化道症状　乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等。晚期可出现恶病质表现。少数患者由于癌本身代谢异常，可出现伴癌综合征，以自发性低血糖症、红细胞增多症较常见，还可有高血钙、高血脂、高胆固醇血症等。

5.转移灶表现　肺、骨、脑等转移灶的症状。

[经典例题1]

肝硬化患者近期肝脏进行性增大，应首先考虑的情况是

A.并发肝癌

B.肝淤血

C.门静脉高压加重

D.肝硬化加重

E.肝炎活动

[参考答案] 1.A

三、治疗与预防

（一）治疗

1.外科治疗　在早期，手术切除是首选的、最有效治疗方法。

（1）手术切除：手术适应证：①患者一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；②肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属于A级，或属B级，经短期护肝治疗后恢复到A级；③无广泛肝外转移性肿瘤。

1）下述情况可做根治性肝切除：①单发的微小肝癌、小肝癌；单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚，受肿瘤破坏的肝组织少于30%；②多发性肿瘤，肿瘤结节小于3个，局限在肝的一段或一叶内。

2）下述情况仅可做姑息性肝切除：①3——5个多发性肿瘤，局限于相邻2——3个肝段或半肝内，影像学显示无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝50%以上；如超越半肝范围，可分别做局限性切除；②左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，边界较清楚，第一、二肝门未受侵犯，影像学显示无瘤侧肝明显代偿性增大，达全肝组织的50%以上；③位于肝中央区的大肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝组织的50%以上；④Ⅰ或Ⅷ段的大肝癌或巨大肝癌；⑤肝门部有淋巴结转移者，如原发肿瘤可切除，应做肿瘤切除，同时进行肝门部淋巴结清扫，淋巴结难以清扫者，术后可进行放疗；⑥周围脏器受侵犯，如原发肿瘤可切除，应连同受侵犯脏器一并切除。远处脏器单发转移性肿瘤，可同时做原发肝癌切除和转移瘤切除。

（2）对不能切除的肝癌的外科治疗：可采用肝动脉结扎、肝动脉化疗栓塞、射频、冷冻、微波、激光等治疗。对肿瘤较小，但不能或不宜手术切除者，特别是肝切除术后早期肿瘤复发者，多在超声引导下进行经皮穿刺无水乙醇注射疗法、射频消融等。

（3）术后复发肝癌的外科治疗：可再次切除。

（4）肝癌破裂出血的外科治疗：肝动脉结扎、动脉栓塞术、射频或冷冻治疗，情况差者仅做填塞止血。条件允许，可行急诊肝叶切除术。对于出血量小，患者生命体征平稳，而估计肿瘤不可切除者，可在严密观察下输血，应用止血药物等非手术治疗。

2.化疗　原则上不做全身化疗。可在剖腹探查发现肿瘤无法切除时进行肝动脉或门静脉插管置泵做区域化疗或化疗栓塞。也可行介入治疗（肝动脉化疗栓塞治疗等），可使肿瘤明显缩小，部分患者可获手术切除的机会。

3.放疗　适用于一般情况较好，肝功能尚好，不伴有肝硬化，无黄疸、腹水，无脾功能亢进和食管静脉曲张，癌肿较为局限，尚无远处转移，但又不适合手术切除或术后复发者。

4.肝移植　对于肝癌合并肝硬化患者，肝移植可将整个病肝切除，是治疗肝癌和肝硬化的有效手段。

5.药物治疗　分子靶向药物索拉非尼是目前唯一获批治疗晚期肝癌的分子靶向药物。其他生物和免疫治疗：白介素-2、卡介苗、免疫核糖核酸、干扰素、胸腺肽等。

（二）预防

1.预防病毒性肝炎，最主要是乙肝，其次是甲型和丙型病毒性肝炎。措施：甲型和乙型肝炎疫苗注射、饮食卫生、隔离活动期乙肝和甲肝患者。

2.避免长期大量饮白酒；避免进食黄曲霉菌污染的食品，如花生米、玉米；避免有机物污染的饮水。

3.有癌肿遗传因素及肝硬化者定期查体。

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