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实践综合-心脏杂音

【考频指数】★★★★

【考点精讲】心脏杂音类型

1.收缩期杂音

（1）二尖瓣区：杂音分三种：①功能性：常见。可见于发热、轻中度贫血、甲状腺功能亢进、妊娠、剧烈运动等。听诊特点是呈吹风样，性质柔和2/6级，时限较短，较局限，原因去除后，杂音消失；②相对性：由于左室扩张，引起二尖瓣相对关闭不全而产生杂音，见于扩张型心肌病、缺血性心脏病、高血压性心脏病等。听诊特点是：杂音呈吹风样，柔和，不向远处传导，如扩张的心腔回缩，杂音可减弱；③器质性：主要见于风湿性心脏病二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂、乳头肌功能失调等。听诊特点是：杂音呈吹风样，高调，性质较粗糙，强度常在3/6级以上，持续时间长，占据整个收缩期，可遮盖第一心音，常向左腋下传导，吸气时减弱，呼气时加强，左侧卧位时更明显。

（2）三尖瓣区：杂音可分两种：①相对性：多见。大多数是由于右室扩大引起三尖瓣相对性关闭不全产生杂音。听诊特点与二尖瓣关闭不全相似，但杂音吸气时增强，呼气时减弱。此杂音随右室增大可传导至心尖区，易误为二尖瓣关闭不全；②器质性：三尖瓣器质性关闭不全极少见，杂音特点与二尖瓣器质性关闭不全相同。

（3）主动脉瓣区：杂音可分两种：①器质性：多见。主要见于主动脉瓣狭窄。听诊特点是杂音为喷射性、吹风样，杂音呈菱形，与第一心音之间有间隔，不掩盖第一心音，性质粗糙，常伴有震颤，杂音顺血流方向向颈部传导，伴A2减弱；②相对性：主要见于主动脉粥样硬化、主动脉扩张、高血压病等。听诊特点是杂音较柔和，一般无震颤，杂音常可沿胸骨右缘向下传导，常有A2亢进。

（4）肺动脉瓣区：杂音可分三种：①功能性：多见，尤以健康儿童或青少年常见。听诊特点为柔和、吹风样杂音，音调低，不向远处传导，常为2/6级以下，卧位时明显，坐位时减轻或消失；②相对性：在二尖瓣狭窄、房间隔缺损时，引起肺动脉高压，肺动脉扩张，出现肺动脉瓣相对关闭不全而产生此杂音。其特点与功能性杂音略同；③器质性：见于先天性肺动脉瓣狭窄。杂音呈喷射性，响亮而粗糙，强度为3/6级或3/6级以上，呈菱形，常伴有震颤，P2常减弱并有S2分裂，向上下肋间、左上胸及背部传导。

（5）其他部位：室间隔缺损时，可于胸骨左缘第3、4肋间听到响亮而粗糙的收缩期杂音，强度3/6级以上，常伴有震颤，向心前区传导。室间隔穿孔时，杂音突然出现，听诊特点与室间隔缺损大致相同，且常伴有奔马律。

2.舒张期杂音

（1）二尖瓣区：①器质性：主要见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄。听诊特点是：杂音最响部位在心尖区，时期为舒张中晚期，性质为隆隆样，先递减后递增，音调较低，较局限，不向远处传导，常伴有震颤及S1增强，杂音前可有开瓣音。这些特点是确定二尖瓣狭窄极为重要的根据；②相对性：主要见于主动脉瓣关闭不全引起的相对性二尖瓣狭窄。现代研究表明，左室血容量多及舒张期压力增高，使二尖瓣膜处于较高位置，呈现相对狭窄，因而产生杂音称为Austin-Flint杂音。此杂音应与器质性二尖瓣狭窄杂音相鉴别。

（2）三尖瓣区：舒张期杂音局限于胸骨左缘第4、5肋间，亦为隆隆样，吸气时增强。可见于三尖瓣狭窄，但极少见。

（3）主动脉瓣区：主要见于风湿性主动脉瓣关闭不全、梅毒性心脏病。听诊特点是杂音呈递减型，舒张早期即出现，性质为叹气样，胸骨左缘第3肋间听诊最清楚，向下传导，可达心尖区，坐位前倾更易听到，呼气末屏气时杂音增强。

（4）肺动脉瓣区：器质性病变（先天性、风湿性）引起者少见，多由于肺动脉扩张引起瓣膜相对关闭不全，产生舒张期杂音。听诊特点是：杂音呈递减型，性质为吹风样或叹气样，胸骨左缘第2肋间听诊最响，向第3肋间传导，平卧位及吸气时增强。此杂音称为GrahamSteel杂音。常见于二尖瓣狭窄、肺源性心脏病、原发性肺动脉高压等。

3.连续性杂音

是由同一异常血流引起，常见于动脉导管未闭。听诊的特点是杂音从第一心音后不久开始，持续整个收缩期和舒张期，高峰在第二心音处，呈大菱形杂音，第二心音常听不到。杂音性质粗糙、响亮而嘈杂，类似旧式机器转动时的噪音，故又称机器样杂音或Gibson杂音。杂音最响部位在胸骨左缘第2肋间，向上胸部和肩胛间区传导；常伴有震颤。主动脉-肺动脉间隔缺损时，杂音产生的机制和特点与动脉导管未闭基本相同，但杂音听诊位置较低，位于胸骨左缘第3、4肋间。此外，连续性杂音还可见于动静脉瘘及主动脉窦瘤破裂等。

【进阶攻略】

功能性杂音和器质性杂音的鉴别要点。二尖瓣区收缩期杂音的特点及临床意义，注意以功能性、相对性杂音多见。各瓣膜及收缩期杂音的临床特点，注意主动脉瓣收缩期杂音以器质性多见。掌握二尖瓣舒张期杂音的特点，器质性和相对性杂音的鉴别要点。二尖瓣区、主动脉瓣区杂音多为器质性的。连续性杂音见于动脉导管未闭、动静脉瘘等。心包摩擦音听诊特点及临床意义。此内容较多，单独考核可能性较少，多与专业课做综合测试，单独考核多为A1和B型题。思维程序：

1.是功能性杂音还是器质性杂音；

2.杂音最响的部位在哪里；

3.杂音出现的时期是收缩期、舒张期或连续性明确杂音出现的时期，有助于心脏病的解剖诊断；

4.杂音的性质有何特点；

5.杂音的传导方向如何；

6.杂音的强度是几级；

7.呼吸、体征、运动及药物对杂音有无影响；

8.如何处理

（1）针对病因治疗，包括介入治疗和外科手术治疗。

（2）病因不能去除时，针对并发症给予内科治疗。

【易错易混辨析】

生理性杂音必须符合以下条件：只限于收缩期、心脏无增大、杂音柔和、吹风样、无震颤。

【知识点随手练】

一、A1型选择题

1.下面关于第二心音的叙述中，哪一项是错误的

A.标志着心室舒张的开始

B.半月瓣突然关闭引起的瓣膜振动所产生的

C.二、三尖瓣的关闭也参与第二心音的形成

D.在心尖搏动之后出现

E.心底部听诊最清楚

2.胸骨左缘第2肋间闻及收缩期杂音。应考虑为

A.主动脉瓣狭窄

B.肺动脉瓣狭窄

C.二尖瓣狭窄

D.三尖瓣狭窄

E.动脉导管未闭

二、B型选择题

A.胸骨左缘第2肋间收缩期杂音

B.胸骨右缘第2肋间收缩期杂音

C.胸骨左缘第3、4肋间收缩期杂音

D.心尖区舒张中、晚期杂音

E.胸骨左缘第3肋间舒张期杂音

1.主动脉瓣关闭不全时，杂音的部位和时相为

2.室间隔缺损时，杂音的部位和时相为

【知识点随手练参考答案及解析】

一、A1型选择题

1.C

【答案解析】半月瓣（主动脉瓣和肺动脉瓣）突然关闭引起的瓣膜振动对第二心音的产生起主要作用，此外二、三尖瓣的开放（不是关闭）、心室舒张开始的心肌舒张和乳头肌、腱索的振动及血流对大血管壁的冲击引起的振动，也参与第二心音的形成。第二心音的出现标志着心室舒张的开始，在心尖搏动之后出现，心底部听诊最清楚。因此答案是C。

2.B

【答案解析】胸骨左缘第2肋间是肺动脉瓣听诊区，闻及收缩期杂音应为肺动脉瓣狭窄。动脉导管未闭时在此部位可闻及连续性杂音；主动脉瓣狭窄在胸骨右缘第2肋间可闻及收缩期杂音；二尖瓣狭窄在心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音；三尖瓣狭窄一般没有杂音。

二、B型选择题

1.E

2.C

【答案解析】杂音的部位和时相有助于鉴别各种心脏杂音，主动脉瓣关闭不全时为胸骨左缘第3肋间（即主动脉瓣第二听诊区最为清晰）舒张期杂音；室间隔缺损时为胸骨左缘第3、4肋间收缩期杂音；胸骨左缘第2肋间收缩期杂音见于肺动脉瓣狭窄；胸骨右缘第2肋间收缩期杂音见于主动脉瓣狭窄；心尖部舒张中、晚期杂音见于二尖瓣狭窄。

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