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心血管系统——慢性心力衰竭的诊断与鉴别诊断

【考频指数】★★★

【考点精讲】

1.慢性心力衰竭诊断：心力衰竭的诊断是根据病史、体格检查和一定的辅助检查结果作出临床判断。

诊断心力衰竭需要以下四步：

（1）是否为心力衰竭：主要根据症状、体征和客观检查来判断，对心力衰竭治疗有较好的临床反应也可辅助判断。心力衰竭的典型症状有气促、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、乏力和踝部水肿等。心力衰竭较特异的体征有两肺底湿啰音、颈静脉压增高、肝颈静脉回流征阳性、第三心音（奔马律）等。

超声心动图是一种简单、安全的无创检查手段，应常规使用。

BNP测定有助于心衰诊断和预后判断，对未经治疗的患者，如NT-proBNP＜125pg/mL或BNP＜35pg/mL，则可排除慢性心力衰竭的诊断。BNP随年龄增加而升高，肥胖患者可能降低。

（2）寻找心力衰竭的病因。

（3）评价心力衰竭严重程度。

（4）评价心力衰竭的并发症。

2.慢性心力衰竭鉴别诊断：左心衰竭引起呼吸困难应与肺部疾病引起的呼吸困难相鉴别。心源性哮喘有时难以与支气管哮喘相鉴别，但若患者咳粉红色泡沫痰，则可诊断为心源性哮喘。右心衰竭引起的水肿、腹水应与肾性水肿、心包疾病如缩窄性心包炎、肝硬化和内分泌疾病等相鉴别。

【进阶攻略】

心力衰竭的诊断是综合病因、病史、症状、体征及客观检查而做出的。首先应有明确的器质性心脏病的诊断。左心衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸困难，右心衰竭的体循环淤血引起的颈静脉怒张、肝肿大、水肿等是诊断右心衰的重要依据。心衰诊断首选超声心动图，用于心室的收缩和舒张。每年考核约1分左右。

【易错易混辨析】

判定心力衰竭代偿期的主要指标是心排血量增加甚至接近正常。

【知识点随手练】

一、A1型选择题

1.对未经治疗的患者，以下检查项目，哪项结果正常时最有助于排除心力衰竭

A.心电图

B.胸部X线检查

C.冠状动脉造影

D.血浆心钠肽水平

E.血浆肌钙蛋白水平

二、A2型选择题

1.男，72岁，10年前因急性心肌梗死住院，5年前出现活动后气短，夜间憋醒，近1年双下肢水肿，少尿。查体：BP 140/90mmHg，颈静脉怒张，双下肺可闻及细湿啰音。肝肋下3cm，质中，压痛（+）。双下肢水肿。该患者最可能的诊断是

A.右心衰竭

B.全心衰竭

C.心功能Ⅲ级（NYHA分级）

D.左心衰竭

E.心功能Ⅲ级（Killip分级）

2.男，70岁，高血压病30年，夜间阵发性呼吸困难10年，间断双下肢水肿、少尿5年。近1月上述症状加重，伴厌食和腹胀。查体：BP 180/100mmHg，端坐位，心界向两侧扩大。心率110次/分，心律绝对不齐。双下肺可闻及中小水泡音。肝肋下4cm，质软，有压痛，移动性浊音阳性。肝颈静脉回流征阳性。双下肢有可凹性水肿。该患者最恰当的心功能评价为

A.全心衰竭

B.右心衰竭，失代偿

C.心功能Ⅱ级（NYHA分级）

D.心功能Ⅲ级（NYHA分级）

E.心功能Ⅳ级（NYHA分级）

【知识点随手练参考答案及解析】

一、A1型选择题

1.D

【答案解析】心钠肽由心房合成分泌，心衰时心房压增高，心钠肽分泌增加，有助于诊断心衰。

二、A2型选择题

1.B

【答案解析】患者出现体循环和肺循环淤血表现，结合既往史考虑全心衰竭。

2.A

【答案解析】该老年男性患者有30年高血压病史，已出现左心衰竭（夜间阵发性呼吸困难）和右心衰竭（双下肢水肿、少尿）。近1个月加重，有明显左心衰竭（端坐位、双下肺可闻及中小水泡音）和右心衰竭（肝大、肝颈静脉血流征阳性、腹部移动性浊音阳性、双下肢有可凹性水肿）的表现，因此，最恰当的心功能评价为全心衰竭。

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