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传染病、性传播疾病——流行性脑脊髓膜炎

【考频指数】★★

【考点精讲】流行性脑脊髓膜炎

流行性脑脊髓膜炎简称流脑，是由脑膜炎球菌引起经呼吸道传播所致的一种化脓性脑膜炎。

1.病原学　脑膜炎球菌为革兰阴性双球菌。

2.流行病学　带菌者和患者是传染源。通过呼吸道传播。人群普遍易感，全年均可发病，但有明显的季节性，多发生在冬春季。

3.临床表现

（1）普通型：最常见，占全部病例90%以上。前驱期仅表现上呼吸道症状。败血症期重要的体征是皮肤黏膜瘀点瘀斑，开始为红色，以后为紫红色，病情严重者瘀斑迅速扩大，中央呈紫黑色坏死或大泡。脑膜炎期多与败血症期症状同时出现，除高热和毒血症状外，主要是中枢神经系统症状，剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安和脑膜刺激征。恢复期经治疗后患者体温逐渐下降至正常，皮肤瘀点瘀斑消失，神经系统检查正常。

（2）暴发型：多见于儿童，起病更急，病情凶险，可分为三型：

1）休克型：突起高热，常在短期内全身出现广泛瘀点、瘀斑，且迅速融合成大片，皮下出血，或继以大片坏死。面色苍灰，唇周及指端发绀，四肢厥冷，皮肤呈花纹，血压下降，甚至不可测出。脑膜刺激征缺如。脑脊液大多清亮，细胞数正常或轻度增加，血培养常为阳性。

2）脑膜脑炎型：亦多见于儿童。除具有严重的中毒症状外，患者剧烈头痛、呕吐，精神极度萎靡，频繁惊厥，迅速陷入昏迷。部分患者出现脑疝，甚者出现呼吸衰竭。

3）混合型：是本病最严重的一型，病死率常高，兼有前两种暴发型的临床表现，常同时或先后出现。

4.诊断　主要依据流行病学资料（冬春季发病，儿童多见）、临床症状（剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤黏膜瘀点）、体征（脑膜刺激征）和实验室检查（白细胞总数和中性粒细胞明显升高）及细菌性脑脊液改变（颅压升高，脑脊液外观浑浊，以多核细胞为主，蛋白质含量增高，糖和氯化物降低），细菌学检查阳性即可确诊。

5.治疗

（1）一般治疗：住院隔离治疗。密切监护，保证足够液体量及电解质。

（2）病原治疗：青霉素G（首选）；氯霉素；头孢霉素三代等。

（3）对症治疗：物理降温及退热药物；如有颅压升高，可用20%甘露醇静脉快速滴注。

（4）暴发型败血症的治疗：大剂量青霉素钠盐静脉滴注，借以迅速控制败血症。亦可应用氯霉素，但不宜应用磺胺；抗休克治疗。

【进阶攻略】

该知识点每年必考，可以单独考核，也可以与乙脑进行鉴别考核，常考点如下：

主要临床表现是突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤黏膜瘀点和脑膜刺激征，严重者可有败血症休克及脑实质损伤，脑脊液呈化脓性改变，好发于冬春季，儿童发病率高。尽早足量应用细菌敏感并能透过血脑屏障的杀菌药物，青霉素对脑膜炎球菌高度敏感，尚未出现耐药，作为首选药。此外，氯霉素通过血脑屏障较为容易，但使用时需要注意其对骨髓造血功能的抑制，头孢菌素与青霉素疗效相似，用于不适合青霉素或氯霉素治疗的患者。

【易错易混辨析】

流脑是化脓性脑膜炎的一种，其他细菌引起化脓性脑膜炎一般无流行趋势，皮疹甚少见，然而，它们的预后较流脑为差，脑脊液直接涂片寻找病原菌是最有效而简便的鉴别方法。

【知识点随手练】

一、A1型选择题

1.暴发型流脑休克型治疗哪项是错误的

A.控制感染

B.控制DIC

C.纠正休克

D.冬眠疗法

E.禁用肾上腺皮质激素

2.流行性脑脊髓膜炎败血症期患者皮肤瘀点的主要病理基础是

A.血管脆性增强

B.播散性血管内凝血（DIC）

C.血小板减少

D.小血管炎致局部坏死及栓塞

E.凝血功能障碍

二、A2型选择题

1.9岁，学生，1月底因突起高热、剧烈头痛、恶心伴非喷射性呕吐.1次入院。：体检：神清，全身皮肤散在瘀点、瘀斑，颈项抵抗，心率120次/分，两肺无异常，腹软无压痛。化验检查：血白细胞计数20×109/L，中性粒细胞0.89，淋巴细胞0.05，单核细胞0.06。最可能的诊断是

A.伤寒

B.流行性脑脊髓膜炎

C.结核性脑膜炎

D.流行性乙型脑炎

E.病毒性脑炎

三、A3/4型选择题

女孩，7岁，高热12小时，伴有头痛、关节痛、呕吐。体检：表情呆钝，面色青灰，全身散在出血点，颈抵抗不明显，血压9/6kPa，脑脊液细胞数160×106/L，蛋白微量，糖2.24mmol/L，氯化物101mmol/L。

1.该患儿目前最有可能的诊断是

A.流行性出血热

B.流行性脑脊髓膜炎

C.败血症

D.血小板减少性紫癜

E.结核性脑膜炎

2.下列哪项最有助于本病的快速诊断

A.血培养

B.皮肤瘀斑涂片找菌落

C.血清中抗原检测

D.脑脊液抗原检测

E.脑脊液找细菌

【知识点随手练参考答案及解析】

一、A1型选择题

1.E

【答案解析】暴发型流脑休克型的治疗很困难。死亡率很高，在治疗时临床常短期内在抗生素充足治疗的前提下给予肾上腺皮质激素，有抗炎症、抗休克和减轻脑水肿的作用，因此答案是E。其余治疗措施均是正确的。

2.D

【答案解析】流行性脑脊髓膜炎简称流脑，是由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎。临床表现为发热，头痛，呕吐，皮肤、黏膜瘀点、瘀斑及颈项强直等脑膜刺激征。流行性脑脊髓膜炎败血症期时，细菌侵及血管内皮细胞，并释放内毒素，作用于小血管和毛细血管，引起局部出血、坏死、细胞浸润和栓塞，临床出现皮肤瘀点。故选D。

二、A2型选择题

1.B

【答案解析】流行性脑脊髓膜炎流行季节为冬春季，儿童多见，临床表现为：突发高热，剧烈头痛，呕吐，皮肤、黏膜瘀点，脑膜炎刺激征阳性等。血象白细胞和中性粒细胞均升高，所以最可能的诊断是流行性脑脊髓膜炎。流行性乙型脑炎为蚊子传播的疾病，有很强的流行季节，好发于夏秋季。结核性脑膜炎血象中是以单核细胞升高为主的。病毒性脑炎白细胞计数不升高。故A、C、D、E均可排除。故选B。

三、A3/4型选择题

1.B

2.B

【答案解析】流行性脑脊髓膜炎患儿一般有上呼吸道感染病史，细菌就进入血液循环，形成菌血症。这时表现为高热、恶心、呕吐，皮肤出现瘀点、瘀斑，主要分布于肩、肘、臀等易于受压的部位。病原菌最终可侵及脑膜，发展成脑膜炎，出现脑膜刺激征和颅内压增高。细菌学检查皮肤瘀点涂片找到病原菌，即可诊断。这是快速诊断最简单方法。

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