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第一站：临床思维能力

病史采集

简要病史：男性，73岁。头痛20年，夜间憋气2天急诊就诊。既往患有“高血压”20年，间断服药治疗

要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问患者的现病史及相关病史的内容写在答疑纸上。

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问（7分）

（1）发病诱因：有无劳累、受凉、精神紧张及睡眠障碍。（1分）

（2）头痛：部位、性质、程度，出现的缓急及持续时间，与血压的关系，加重或缓解因素。（2分） 

（3）呼吸困难：程度，发病缓急，是吸气性还是呼气性，加重或缓解因素（与活动及体位的关系）。（2分） 

（4）伴随症状：有无咳嗽、咯血、咳粉红色泡沫痰，有无乏力、头晕、意识改变及肢体活动障碍。（1.5分）有无心悸、胸痛，有无双下肢水肿。（0.5分） 

2.诊疗经过（2分） 

（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：心电图、胸部X线片、肝肾功能。（1分） 

（2）治疗情况：是否用过降压药物治疗，疗效如何。（1分） 

3.一般情况 发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。（1分） 

（二）其他相关病史（3分） 

1.有无药物过敏史。（0.5分） 

2.高血压诊治情况，有无高钠盐饮食。（0.5分） 

3.与该病有关的其他病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史，有无慢性肾病、糖尿病病史，有无烟酒嗜好，有无高血压家族史。（2分） 

（三）问诊技巧（2分） 

1.条理性强，能抓住重点。（1分） 

2.能够围绕病情询问。（1分）

病例分析

病历摘要

女性，29岁。间断喘息伴咳嗽、咳痰3年，再发2天。

患者3年来在气候变化时间段发作喘息、咳嗽，咳少许白色黏痰。无发热，盗汗，无咯血，无胸痛、心悸。喘息发作时在当地诊所按“上呼吸道感染”治疗。症状可缓解。每年发作次数不定，缓解期间无明显不适症状。2天前受凉后再次发作，伴咳嗽，无咳痰，轻微活动即感胸闷、气促，夜间症状严重，高枕卧位。发病以来精神、食欲、睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。否认过敏性疾病病史。无烟酒嗜好。否认遗传病家族史。

查体：T 36.8℃，P 96次/分，R 20次/分，BP 116/70mmHg。坐位，喘息状，表情焦虑，精神差。皮肤潮湿。口唇无发绀。全身浅表淋巴结未触及。胸廓无畸形，双侧触觉震颤减弱，双肺叩诊过清音，可闻及呼气相哮鸣音，未闻及湿性罗音和胸膜摩擦音。心界不大，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音。双下肢无水肿。实验室检查：动脉血气分析：pH 7.45，PaO2 70mmHg，PaCO2 35mmHg，HCO3-  23mmol/L，SaO2 91%。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写着答题纸上。

评分标准（总分22分）

一、初步诊断（3分）

支气管哮喘急性发作期（仅答“支气管哮喘”或“哮喘”得2分）（3分）

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）（4分）

1.青年女性，反复发作性喘息咳嗽、咳痰，再发作胸闷、气促2天。（1分）

2.症状发作与气候变化，受凉有关。缓解期无不适应症状。（1分）

3.查体：喘息状，双肺闻及呼气相哮鸣音。（2分）

三、鉴别诊断（4分）

1.急性左心衰竭（1.5分）

2.慢性阻塞性肺疾病（1分）

3.变态反应性肺浸润（1分）

4.支气管结核或气管异物（0.5分）

四、进一步检查（5分）

1.血常规（嗜酸性粒细胞计数+百分比）。（0.5分）

2.心电图，必要时超声心动图。（0.5分）

3.胸部X线片。（0.5分）

4.肺功能检查（支气管舒张实验）。（2.5分）

5.皮肤变应原检测（病情控制后）。（0.5分）

6.纤维支气管镜（必要时）。（0.5分）

五、治疗原则（6分）

1.休息、吸氧，脱离变应原。（1分）

2.支气管舒张剂+静脉或口服糖皮质激素缓解症状。（2分）

3.病情稳定后规律使用吸入糖皮质激素+支气管舒张剂。（2分）

4.必要时机械通气治疗。（0.5分）

5.哮喘的健康教育与管理。（0.5分）

心电图

试题1：男，40岁。突发心悸伴胸闷2小时。最可能的心电图诊断是（4分）

A.阵发性室上性心动过速

B.左心室肥厚

C.急性心肌梗死

D.心房颤动

E.窦性心动过速

答案：A

试题2：男，26岁。在参加马拉松比赛，突然意识丧失5分钟。最可能的心电图诊断是（4分）

A.窦性心动过缓

B.室性期前收缩

C.心房颤动

D.心室颤动

E.窦性心动过速

答案：D

影像学

试题1：男性，26岁，受凉后寒颤高热，咳嗽，咳铁锈色痰5天（2分）

A.肺癌

B.气胸

C.正常胸片

D.肺炎

E.胸腔积液

答案：D

试题2：男，44岁。头部外伤12小时。结合CT片，此诊断为（2分）

A.硬膜下血肿

B.脑出血

C.硬膜外血肿

D.颅骨骨折

E.脑血栓

答案：C

试题3：患者女性，50岁，间断上腹隐痛半年，诊断为（2分）

A.肝癌          

B.肝硬化           

C.胆囊结石

D.肾结石       

E.急性胆囊炎

【答案】C 

心肺听诊

试题1：请指出圆圈所画部位为何瓣膜听诊区（3分）

A.肺动脉瓣区

B.主动脉瓣区

C.主动脉瓣第二听诊区

D.二尖瓣区

E.三尖瓣区 

答案：D

试题2：请指出圆圈所画部位为何听诊区（4分）

A.肺动脉瓣区

B.二尖瓣区 

C.三尖瓣区 

D.主动脉瓣第二听诊区

E.主动脉瓣区

答案：A

第二站：体格检查一般考察3道题

**号练习题：

请你对被检查者进行下列体格检查并回答问题。

体格检查考试项目：1.胸壁视诊检查（须口述检查内容）；2.肝脏触诊（单手触诊）（须报告检查结果）；3.脊柱检查（须口述检查内容）

考试时间：13分钟

评分标准（总分20分）

一、胸壁视诊检查（须口述检查内容）（2分）

（一）考生站位正确，告知被检查者体位正确（0.5分）

告知被检查者取坐位或仰卧位，充分暴露胸部，考生位于被检查者前面或右侧。

（二）检查内容正确（15分）

观察胸壁有无皮疹、疤痕、蜘蛛痣（1分），胸壁静脉有无充盈、曲张（0.5分）。

二、肝胜触诊（单手触诊）（须报告检查结果）（6分）

（一）考生站位正确，告知被检查者体位、姿势正确（0.5分）

告知被检查者取仰卧位，双腿屈曲，暴露腹部，腹部放松，做腹式呼吸，考生位于被检查者右侧。

（二）检查方法正确（5分）

考生将右手三指并拢。掌指关节伸直，示指和中指末端与肋缘平行，放置于被检查者脐右侧，医学|教育网用示指、中指末端桡侧进行触诊（1分）。嘱做腹式呼吸：当被检者呼气时，手指压向腹深部（1分，吸气时），手指向前上迎触下移的肝下缘（1分）。如此反复进行，并逐渐向肋缘方向滑动，直至触及肝下缘或右肋缘（2分）。

（三）检查结果正确（0.5分）

报告概查线果：肝脏肋下是否触及。

三、脊柱检查（须口述检查内容）（8分）

（一）考生站位正确，告知被检查者体位正确（1分）

告知被检者取坐位或站立位，充分暴露躯干，医学|教育网考生位于告知被检查者后面。

（二）检查内容和方法正确（7分）

1.脊柱弯曲度视诊检查（1分）

观察记住生理弯曲是否存在（0.5分）：有脊柱侧弯、病理性前凸和后凸畸形（0.5分）。

2、脊柱活动度检查（4分）

（1）颈椎活动度检查（2分）

考生双手固定被检查者双肩（0.5分，嘱被检者作颈部前屈、后伸、左右侧屈（1分），左右旋转运动（0.5分），观察被检者颈椎活动度。

（2）腰椎活动度检查（2分）

考生双手固定被检者骨盆（0.5分），嘱被检者作腰部前屈、后屈、左右侧屈（1分）。左右旅转运动（0.5分），观察被检者腰椎活动度。

3.脊柱压猪和叩击痛检查（2分）

（1）脊柱压痛检查（1分）

考生用拇指或示指指腹自上而下依次按压颈椎、医学|教育网胸椎，腰骶椎棘突和椎旁肌肉，发现痛点时须重复检查确认。

（2）脊柱叩击痛检查（1分）

直接叩击法：检查者以叩诊锤或单个一指端依次轻叩各个脊椎棘突；

间接叩击法：检查者将左手掌置于被检者头部，右手半握拳以小鱼际肌部位叩击左手掌，了解被检者脊柱各部位有无疼痛。

四、提问（2分）

（一）脉搏触诊检查主要检查哪些内容（1分）？

答：主要检查脉率、节律、强弱和脉波。

（二）左侧大量胸腔积液患者在胸部视诊检查时，可发现哪些异常体征（1分）

答：呼吸浅快，左侧呼吸运动减弱，左侧胸廓饱满。

五、职业素质（2分）

（一）体检前能向被检者告知。与被检者沟通时态度和露，体检中动作轻柔，医学|教育网能体现爱护被检者的意识。体检结束后能告知，有体现关爱被检者的动作（1分）。

（二）着装（工作服）整洁，仪表举止大方，语言文明，体检认真细致，表现出良好职业素养。

职业素质（1分）。

第三站基本操作技能

典型试题解析

临床情景：患者，女性，24岁。10小时前被割伤左前臂（伤口长5cm，深达皮下组织，污染严重），前来急诊。

要求：请为患者（医学模拟人）行清创术。

评分标准（总分20分）（全过程中任何步骤违反无菌操作原则，一处扣2分）

1．戴帽子、口罩、无菌手套（2分）。

（1）戴帽子、口罩（头发、鼻孔不外露）（1分）。

（2）戴无菌手套（1分）。

2．伤口处理（3分）。

（1）用无菌纱布覆盖伤口，用肥皂水刷洗伤口周围皮肤，然后用生理盐水冲洗3次（1分）。

——很多考生一上来就从伤口中心开始刷，这是错误的。刷洗的是伤口周围的皮肤，无菌纱布的作用是防止污水进入伤口，肥皂刷不可碰及伤口，否则患者会很疼，用生理盐水冲洗肥皂水的时候应注意避免冲洗液流入伤口内

——伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复大量生理盐水冲洗，选择局麻时只能在清洗伤口后麻醉

（2）移去伤口纱布，3％双氧水及生理盐水反复冲洗清洗伤口，初步检查伤口。检查伤口时，应向考官口述以下内容：①需要观察伤口内有无血凝块及异物；②伤口的深度；③有无合并神经、血管、肌腱及骨骼损伤；④伤口有无活动性出血，若合并出血时应予以止血，若创面有大量出血时，可使用止血带止血。（2分）

3.清创（13分）

（1）上述伤口初步检查完成后，需要脱掉之前的手套，洗手、并对双手臂做消毒处理（口述），然后才能进行下面操作（2分）。

（2）消毒伤口周围皮肤，一般消毒3遍；注意，勿使消毒液流入伤口内，然后铺盖无菌洞巾（2分）。

（3）穿手术衣（口述），戴无菌手套（2分）。

（4）用2%利多卡因沿伤口行局部浸润麻醉（2分）。

（5）局部麻醉后，清理伤口，用手术剪刀清除伤口周围不整齐的皮肤边缘1——2mm，失去活力呈灰白色或不出血呈紫色的皮肤应予以去除。若切口过小，应扩大切口充分暴露。一般从伤口两端沿纵轴延长，有时需根据功能和外观选择延长切口的方向，尽量取净伤口内的异物，剪除伤口内失去活力的组织（2分），由浅入深仔细清除，凡夹捏不收缩，切开不出血或无颜色改变的肌肉组织，都要彻底清除。伤口彻底清理后，再次使用生理盐水及3%过氧化氢冲洗伤口（1分）。

——遵循清创缝合原则，凡伤后6——8小时以内，污染较轻的伤口，应行一期伤口缝合，缝合时由深层向浅层按局部的解剖层次进行缝合，缝合过程中应注意掌握“垂直进针，沿针形弧度挽出”的原则，避免遗留无效腔，防止血肿的形成；缝合时松紧度要适宜，以免影响局部血运。伤口表浅，止血良好，缝合后没有无效腔的“清洁伤口”一般不必放置引流物，若伤口较深，损伤范围较大的污染伤口，应放置引流物（1分）。

（6）清创后伤口处理：用消毒棉球将伤口周围皮肤消毒后（1分），无菌纱布或棉垫覆盖伤口，胶布固定。

——注意粘贴胶布的方向（与身体长轴垂直）

4．职业素质（2分）

（1）操作前能以和蔼的态度告知患者操作的目的，取得患者的配合。关注患者的疼痛程度，并给予适当的处理，消除焦虑紧张情绪。操作时动作要轻柔规范，体现爱护患者的意识。操作结束后告知患者相关注意事项（1分）。

（2）着装整洁，仪表端庄，举止大方，语言文明，认真细致，表现出良好的职业素质（1分）。

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