临床执业医师实践技能病史采集经典习题——右上腹绞痛既往胆结石

2021-05-25 12:11 医学教育网

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病史采集：女，45岁，右上腹绞痛3小时，急诊就诊。既往有“胆石病”病史3年。

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：有无受凉、饮食不当（不洁饮食、进食刺激性食物）、饮酒、劳累、精神因素及服用药物。

（2）腹痛：性质、程度、规律、持续时间，有无放射及转移，加重或缓解因素。

（3）伴随症状：有无发热、头晕、心悸、出汗、反酸。

2.诊疗经过

（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、粪常规及隐血试验、胃镜。（1分）

（2）治疗情况：是否用过抑酸剂、抗酸剂、黏膜保护剂治疗，疗效如何。

3.一般情况发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化情况。

（二）其他相关病史

1.有无药物过敏史。

2.与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无消化性溃疡、肿瘤、慢性肝病病史。有无肿瘤家族史。

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