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8月16日 19:40-21:40
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8月17日 11:30-12:30
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临床执业医师实践技能考试——肺结核、浸润性肺结核诊断公式及试题练习
1.诊断要点:低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状
2.辅助检查:血常规、肝肾功能、血沉、胸片、痰结核菌检查、结核菌素试验、血清学检查(结核抗体)。
3.鉴别:细菌性肺炎、肺脓肿、支气管扩张、肺癌、淋巴瘤、恶性胸水。
4.治疗:正规抗结核治疗,坚持早期、联合、全程、适量、规律使用敏感药物。反复抽吸胸水、糖皮质激素。必要时手术。
发散:结核病、结核性胸膜炎、结核性腹膜炎、肠结核。
胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清=胸腔积液体征
结核中毒症状+胸腔积液体征=胸腔积液,结核性胸膜炎可能性大
辅助检查:胸部B超胸水定位,胸水常规、生化、细菌及病理学检查。
肺结核病史+心包炎体征(心包摩擦音、心包积液)=结核性心包炎可能性大
颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝=心包积液
心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝=缩窄性心包炎
辅助检查:心包穿刺、超声心动。
病历摘要:女性,39岁,咳嗽、咳嗽伴发热20天,痰中带血3天。
患者20天前无明确诱因出现咳嗽,咳少量白色黏痰或脓痰,痰无异味,伴发热,体温37.6℃~37.8℃,多于午后出现,次日早晨可自行恢复正常,无畏寒、寒战、头痛、盗汗。口服“头孢菌素”及“止咳袪痰药物”效果欠佳。3天前出现痰中带血,为鲜红色血丝和暗红色血块,咯血量1~5ml/日不等。无胸痛、呼吸困难,无鼻衄。发病以来,精神、食欲尚可,睡眠稍差,大小便正常,体重无明显变化。1年前在外院确诊为系统性红斑狼疮,一直口服泼尼松治疗,未定期到医院随诊。否认传染病接触史。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。
查体:T37.1℃,P80次/分,R18次/分,BP128/76mmHg.神志清楚,营养中等。皮肤黏膜无黄染,口唇无发绀。浅表淋巴结未触及肿大。胸廓形态正常,呼吸动度正常,双肺触觉语颤对称,叩诊呈清音,右下肺呼吸音减弱,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦者。心界不大,心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
实验室检查:血常规:Hb112g/L,RBC3.5×1012/L,WBC6.3×109/L,N0.52,L0.47,Plt205×109/L,ESR72mm/h,痰涂片革兰染色(-)。
胸部X线片:右肺下叶背段密度不均的渗出性阴影,其内可见空洞,未见液平。
要求:根据以上病历摘要,请将初步诊断、诊断依据(如有两个及以上诊断,应分别列出各自诊断依据,未分别列出者扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
考试时间:15分钟
评分标准:总分22分
一、初步诊断4分
2.系统性红斑狼疮0.5分
二、诊断依据(初步诊断错误,诊断依据不得分;未分别列出各自诊断依据,扣1分)5分
1.右下肺结核
(1)青年女性,亚急性病程。0.5分
(2)咳嗽、咳痰、咯血,伴午后低热,抗菌药物治疗无效。1分
(3)长期使用糖皮质激素治疗。1分
(4)血沉明显增快,血淋巴细胞比例增高。1分
(5)胸部X线片:右肺下叶背段渗出性病变空洞形成。1分
2.系统性红斑狼疮:系统性红斑狼疮病史,一直口服泼尼松治疗。0.5分
三、鉴别诊断3分
1.肺脓肿1分
2.支气管扩张1分
3.支气管肺癌0.5分
4.肺真菌病0.5分
四、进一步检查5分
1.痰病原学检查:痰涂片抗酸染色、痰结核杆菌培养+药敏、痰真菌培养。1.5分
2.胸部CT检查。1分
3.支气管镜检查。1分
4.血电解质及肝肾功能。1分
5.血抗核抗体谱。0.5分
五、治疗原则5分
1.休息、对症治疗。0.5分
2.遵循“早期、规律、全程、适量、联合”的原则行抗结核治疗。(仅答“抗结核治疗”,得1.5分)2.5分
3.正规治疗系统性红斑狼疮。1分
4.定期随诊,观察疗效及药物不良反应。1分
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