病毒性肝炎的临床表现、诊断治疗和预防是临床执业医师资格考试中每年都会涉及到的考点，今天医学教育网编辑为大家整理搜集邵启轩老师精讲的这个知识点希望对大家有帮助！
【临床表现】
潜伏期：
甲型肝炎2～6周（平均4周）
乙型肝炎1～6个月（平均3个月）
丙型肝炎2周～6个月（平均40日）
丁型肝炎同乙型肝炎
戊型肝炎2～9周（平均6周）
按临床经过可分以下四型
1.急性肝炎
急性黄疸型肝炎
急性无黄疸型肝炎
2.慢性肝炎
3.重型肝炎
4.淤胆型肝炎
5.肝炎肝硬化
急性肝炎
包括急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎。
急性起病，乏力、食欲缺乏、厌油腻、恶心、呕吐、右季肋部疼痛等，少数患者有短暂发热、恶心、腹泻等症状。
体征大多有肝大，轻触痛和叩痛，可伴有脾大。
急性无黄疸型肝炎症状较轻，肝功能呈轻、中度异常；
急性黄疸型肝炎症状较重，尿色深，巩膜、皮肤出现黄染，还可有大便颜色变浅、皮肤瘙痒、心动徐缓等梗阻性黄疸表现。
急性肝炎小结：
发热
纳差
厌油
ALT升高
黄疸升高/不升高
慢性肝炎超过半年
病史超过半年
常见的症状有乏力、食欲缺乏、腹胀、尿黄。
体征有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大等。
根据肝功能损害程度，临床上可分为轻度、中度和重度。
甲、戊型肝炎不形成慢性和病毒携带状态。
重型肝炎
甲、乙、丙、丁、戊型均可引起重型肝炎，我国以乙型肝炎最多。
（1）急性重型肝炎
（2）亚急性重型肝炎
（3）慢性重型肝炎
（4）慢性肝衰竭
（1）急性重型肝炎：
又称急性肝衰竭或暴发型肝炎。起病甚急。
肝脏变小
肝细胞坏死
急性肝衰竭主要病理变化
A.肝内淤胆
B.肝细胞局灶性坏死
C.汇管区纤维组织增生
D.汇管区单核细胞浸润
E.肝细胞广泛坏死
『正确答案』E
『答案解析』急性肝衰竭主要病理变化为肝细胞的大量坏死。
急性重型肝炎临床表现：
又称急性肝衰竭或暴发型肝炎。
急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病并有以下表现者：
①极度乏力，明显厌食、腹胀、恶心、呕吐；
②短期内黄疸进行性加深；血清总胆红素（TBil）大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L；
③出血倾向明显，血浆凝血酶原活动度低于40%[或国际标准比值（INR）＞1.5]，且排除其他原因；
④肝脏进行性缩小。
急性重型肝炎核心考点：
急性重型肝炎肝性脑病一般出现在
A.28天内
B.21天内
C.14天内
D.10天内
E.7天内
『正确答案』C
『答案解析』急性重型肝炎肝性脑病一般出现在14天内。
急性重型肝炎凝血酶原活动度（PTA）应小于
A.70%
B.60%
C.50%
D.405
E.30%
记忆：重型肝炎—与死神擦肩
14；40%
『正确答案』D
『答案解析』急性重型肝炎凝血酶原活动度应小于40%.
患者有肝硬化史，未抗病毒治疗，因劳累受凉后发热5天，黄疸进行性加深，乏力，腹胀，出现腹腔积液，下肢水肿，化验ALT 200U/L，血清白蛋白28g/L，总胆红素300μmol/L，凝血酶原时间24秒，应诊断为
A.肝硬化失代偿
B.急性肝衰竭
C.亚急性肝衰竭
D.慢加急性肝衰竭
E.胆汁性肝硬化
17.1
171
『正确答案』D
『答案解析』患者总胆红素300μmol/L，提示为重型肝炎，在慢性肝硬化的基础上病情加重，所以提示为慢加急性肝衰竭。
急性肝衰竭最有诊断意义的临床表现是
A.黄疸加深
B.肾功能障碍
C.出血倾向明显
D.腹腔积液出现
E.两周内出现肝性脑病
『正确答案』E
『答案解析』肝衰竭最有意义的临床表现是两周内出现肝性脑病。
重型病毒性肝炎出血的最主要原因是
A.血小板减少
B.毛细血管脆性增加
C.凝血因子合成减少
D.肝素样物质增多
E.骨髓造血功能受抑制
『正确答案』C
『答案解析』重型病毒性肝炎出血最主要的原因是肝脏合成凝血因子的减少。
急性重症肝炎早期最突出、最有诊断意义的症状是
A.黄疸迅速加深
B.出血倾向加重
C.中枢神经系统症状
D.严重恶心、呕吐
E.出现腹水
『正确答案』C
『答案解析』急性重症肝炎早期最突出、最有诊断意义的症状是肝性脑病，即中枢神经系统症状。
（2）亚急性重型肝炎：2～26周
又称亚急性肝衰竭。起病较急，2～26周出现以下表现者：①极度乏力，有明显消化道症状；②黄疸迅速加深，血清总胆红素（TBil）大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L；③伴或不伴肝性脑病；④出血倾向明显，PTA低于40%（或INR≥1.5）且排除其他原因者。
比较急性重型肝炎与亚急性重型肝炎
1.相同点
黄疸（＞17.1；＞171）；凝血酶原活动度（＜40%）
2.不同点：时间
肝性脑病出现时间
（急性＜14天）
（亚急性2～24周）
男性，20岁，发热起病3天后，自行缓解，高度乏力，腹胀，黄疸进行性加深，病程第9天出现躁动，神志不清，重度黄疸，肝界缩小，应诊断为
A.急性黄疸型肝炎
B.急性肝衰竭
C.亚急性肝衰竭
D.慢性肝衰竭
E.中毒性肝炎
『正确答案』B
『答案解析』患者在发病2周内出现了神经症状，所以考虑为急性肝衰竭。
男性，20岁，发热起病3天后，自行缓解，高度乏力，腹胀，黄疸进行性加深，病程第18天出现躁动，神志不清，重度黄疸，肝界缩小，应诊断为
A.急性黄疸型肝炎
B.急性肝衰竭
C.亚急性肝衰竭
D.慢性肝衰竭
E.中毒性肝炎
『正确答案』C
『答案解析』患者发病2周后出现神经症状，所以考虑为亚急性肝衰竭。
（3）慢性重型肝炎：
又称慢加急性肝衰竭。临床表现与亚急性重型相似，是在慢性肝炎（肝硬化或携带者）基础上发生的亚急性重型肝炎。
（4）慢性肝衰竭：
在肝硬化基础上，肝功能进行性减退，导致以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病为主要表现的慢性肝功能失代偿。
男性，40岁，有慢性乙肝、胆囊炎史，因劳累，近1周发热，39℃，右季肋区不适，腹胀，下肢水肿，巩膜、皮肤深度黄染，腹水征（＋），凝血酶原活动度30%，应诊断为
A.肝硬化失代偿
B.肝硬化自发腹膜炎
C.慢加急性肝衰竭
D.淤胆型肝炎
E.亚急性重型肝炎
14；40%
『正确答案』C
『答案解析』患者为慢性乙肝的病史，在此基础上近1周病情发生了变化，所以考虑为慢加急性肝衰竭。
淤胆型肝炎
存在一般肝炎表现，黄疸持续3周以上，黄疸具有三分离特征，即消化道症状轻，ALT上升幅度低，凝血酶原时间延长或凝血酶原活动度下降不明显与黄疸重呈分离现象。临床有全身皮肤瘙痒及大便颜色变浅或灰白，肝大及梗阻性黄疸的化验结果。
淤胆型肝炎核心特点
1.黄疸长：持续3周以上
2.黄疸三分离
3.大便颜色浅，皮肤瘙痒
39岁，男性，发热起病，轻度乏力，腹胀，皮肤巩膜黄染逐渐加深，持续不退已两个月，皮肤瘙痒，粪便颜色变浅，化验呈梗阻性黄疸表现，PTA70%，CT检查未见肝外梗阻征象，肝内胆管不扩张，诊断应考虑
A.急性黄疸型肝炎
B.亚急性肝衰竭
C.胆汁性肝硬化
D.淤胆型肝炎
E.硬化性胆管炎
『正确答案』D
『答案解析』患者皮肤巩膜黄染，皮肤颜色变浅，所以考虑为淤胆型肝炎。
补充数据：
凝血酶原时间正常值为12～14秒
它的正常活动度为75%～100%
5.肝炎肝硬化
（1）代偿性肝硬化：
可有轻度乏力、食欲减退、腹胀等症状；ALT、AST可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压症，如脾功能亢进，轻度食管、胃底静脉曲张，但无食管、胃底静脉曲张破裂出血，无腹水和肝性脑病等。
（2）失代偿性肝硬化：
常发生食管、胃底静脉曲张破裂出血，腹水和肝性脑病等严重并发症。有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白＜35g/L，胆红素＞35μmol/L，ALT、AST不同程度升高，PTA＜60%.
肝炎部分最重要题型专项训练
1.病例题
2.诊断：肝炎类型（结合抗原抗体）
急性/慢性/重型（急性/亚急性/慢性）/淤胆型
甲、乙、丙、丁、戊
谁是主谁是次
试题举例
12岁女孩，近10天来食欲不振，恶心、呕吐、乏力、尿色黄来院就诊，病前4周曾注射丙种球蛋白1支。查体：巩膜黄染，肝肋下1cm，触痛（＋），脾未及，化验：ALT 1000 U/L，胆红素85.5mmol/L，抗HAV－IgM（－），抗HAV－IgG（＋），HBsAg（＋），HBeAg（＋），抗HBc－IgM（＋），应诊断为
A.急性甲型肝炎，乙肝病毒携带者
B.急性乙型肝炎，既往感染过甲型肝炎
C.急性甲型肝炎、乙型肝炎
D.急性淤胆型甲型肝炎，乙肝病毒携带者
E.急性重型乙型肝炎
『正确答案』B
『答案解析』抗HAV－IgM（－），抗HAV－IgG（＋）提示既往感染过甲型肝炎，HBeAg（＋）提示目前存在乙肝病毒，近10天来发病，所以考虑为急性乙型肝炎。
做题方法：
两步法
第一步：判定——急慢重淤
第二步：判定——甲乙丙丁戊
思路：分解————重点突破
第1步判定：
急性——慢性——重型——淤胆型
①突破重型——重型三标准：
黄疸水平——171/17.1；
凝血酶原活动度（PTA）＜40%；
肝性脑病
（急性——14天内；
亚急性——15天——26周；
慢性——大于半年）
②突破淤胆型
黄疸时间长：大于三周
黄疸三分离
第二步判定：甲乙丙丁戊
（谁是主——正在感染；谁是次——携带）
①DNA/RNA：最直接；
②抗原：e抗原（传染性正在感染复制），表面抗原（仅提示有病毒，不能说明正在感染复制）；
③抗体：IgM——近期；IgG——既往。
12岁女孩，近10天来食欲不振，恶心、呕吐、乏力、尿色黄来院就诊，病前4周曾注射丙种球蛋白1支。查体：巩膜黄染，肝肋下1cm，触痛（＋），脾未及，化验：ALT 1000 U/L，胆红素85.5mmol/L，PTA为70%，抗HAV－IgM（－），抗HAV－IgG（＋），HBsAg（＋），HBeAg（＋），抗HBc－IgM（＋），应诊断为
A.急性甲型肝炎，乙肝病毒携带者
B.急性乙型肝炎，既往感染过甲型肝炎
C.急性甲型肝炎、乙型肝炎
D.急性淤胆型甲型肝炎，乙肝病毒携带者
E.急性重型乙型肝炎
『正确答案』B
『答案解析』抗HAV－IgM（－），抗HAV－IgG（＋）提示既往感染过甲型肝炎，HBeAg（＋）提示目前存在乙肝病毒，近10天来发病，所以考虑为急性乙型肝炎。
男性患者，1个月前因外伤手术输血800ml，近1周出现乏力，食欲不振，尿色加深，化验肝功能ALT 500U/L，抗HCV（＋），HCV RNA（＋），抗－HBcIgG阳性，诊断应考虑
A.急性丙型肝炎，既往有乙肝病毒感染史
B.慢性丙型肝炎
C.乙、丙型肝炎病毒合并感染
D.急性乙、丙型肝炎
E.急性重型乙型肝炎
『正确答案』A
『答案解析』HCV RNA（＋）、抗HCV（＋）提示目前感染了丙肝，抗－HBcIgG阳性提示既往有乙型肝炎感染。
第1步判定：
急性——－慢性——－重型——－淤胆型
第2步判定：
甲乙丙丁戊
15岁男性，轻度乏力，腹胀，ALT 350U/L，抗－HAVIgM（＋），抗－HBs（＋），胆红素定量正常，应诊断为
A.急性乙型肝炎
B.急性黄疸型肝炎，甲型
C.急性无黄疸型肝炎，甲型
D.急性淤胆型肝炎
E.急性无黄疸型肝炎，甲型；乙肝病毒携带者
『正确答案』C
『答案解析』抗－HAVIgM（＋）提示目前感染有甲型肝炎，胆红素定量正常提示无黄疸，所以选的是C.
【诊断】
1.流行病学资料
①甲型和戊型肝炎：
秋冬季节或夏秋季节出现肝炎流行高峰。食物和水型暴发流行资料。
②乙型肝炎：
与患者密切接触史，特别是HBV感染的母亲所生婴儿及有注射、输血、使用血制品等历史。
③丙型肝炎：
患者密切接触史和有注射、输血、使用血制品等历史。
2.各型肝炎的临床诊断标准
（1）急性肝炎：
①有与确诊病毒性肝炎患者密切接触史；
②指近期内出现如乏力、食欲减退、恶心等症状；体征有肝大并有压痛和叩痛，轻度脾大；
③化验血清ALT升高。血清胆红素＞17.1μmol/L，诊为急性黄疸型肝炎；否则为急性无黄疸型肝炎。
（2）慢性肝炎：
诊断标准同前临床表现所述，病程超过半年未愈者。
（3）急性重型肝炎：
①既往无同型病原的肝炎病史；
②起病14日内迅速出现精神、神经症状，昏迷Ⅱ度以上而能排除其他原因；
③有肝浊音界缩小和皮肤、黏膜或穿刺部位出血点和瘀斑等体征和出血倾向；
④黄疸迅速加深，胆红素每日上升≥17.1μmol/L（1mg/dl）以上；
⑤PTA降低至40%以下。
（4）亚急性重型肝炎：
以急性黄疸型肝炎起病，15天至26周出现极度乏力，消化道症状明显，黄疸迅速加深，每天上升≥17.1μmol/L，同时凝血酶原活动度低于40%，并排除其他原因者。
（5）慢性重型肝炎：
具备以下三点中的两点可以诊断：①有慢性肝炎、肝硬化病史，包括慢性乙、丙型肝炎病毒携带半年以上；②无临床肝病史（隐匿发病的慢性肝炎），但具有慢性肝病体征和（或）慢性肝炎的实验室检查、影像学检查结果；③出现急性或亚急性重型肝炎的临床表现
3.病原学诊断
（1）甲型肝炎：
①常用于诊断的是血清抗－HAVIgM阳性，为目前临床最常用的诊断方法。
②抗－HAV滴度（或抗－HAVIgG）有4倍以上增长。
③粪便经电镜找到HAV颗粒或用ELISA法检出HAVAg.
④血清或粪便中检出HAV RNA.
（2）乙型肝炎：
有以下现症HBV感染指标任何一项阳性可诊断为HBV感染：①血清HBsAg阳性；
②血清HBV DNA阳性；
③血清抗－HBcIgM阳性；
④肝内HBcAg阳性或HBsAg阳性，或HBV DNA阳性。
慢性HBsAg携带者
指无任何症状和体征，肝功能正常，HBsAg持续阳性6个月以上；
慢性HBV携带者
指血清HBsAg、HBV DNA（＋），一年内随访3次以上，ALT、AST均在正常范围。
（3）丙型肝炎：
临床表现为急性和慢性肝炎
血清HCV RNA和抗HCV阳性。
（4）丁型肝炎：必须有乙肝病毒存在
急性丁型肝炎的诊断：
①急性HDV、HBV同时感染：急性肝炎者，除HBV感染标志阳性外，血清抗－HDV IgM阳性；
②HDV、HBV重叠感染：慢性乙型肝炎患者和慢性HBsAg携带者，血清HDV RNA和（或）HDVAg阳性，或抗－HDV IgM阳性。
慢性丁型肝炎的诊断：
慢性乙型肝炎患者和慢性HBsAg携带者，血清抗－HDV IgG持续高滴度。HDV RNA持续阳性。
慢性乙型肝炎患者，病情稳定，近10天突然出现乏力，腹胀，食欲不振，化验肝功ALT 300U/L，胆红素56μmol/L，HBsAg（＋），抗－HBe（＋），抗－HDV IgM（＋），应诊断
A.慢性乙型肝炎
B.慢性乙型肝炎重度
C.肝炎后肝硬化
D.乙、丁型肝炎重叠感染
E.乙、戊型肝炎重叠感染
『正确答案』D
『答案解析』抗－HDV IgM（＋）提示有丁型肝炎，抗－HBe（＋）提示有乙型肝炎，所以选的是D.
（5）戊型肝炎
急性肝炎患者血清抗HEV IgM阳性，或抗－IgG阳转或由高至低，为临床最常用的诊断方法。
血清和（或）粪便HEV RNA阳性。
慢性乙肝患者，发热4天，体温38℃，伴恶心、呕吐，尿色加深，化验，ALT 800U/L，胆红素定量120μmoL/L，抗－HEV IgM（＋），诊断应考虑
A.慢性乙型肝炎重叠戊型肝炎病毒感染
B.慢性乙型肝炎重度
C.慢性乙型肝炎，急性丁型肝炎
D.慢加急性肝衰竭
E.亚急性肝衰竭
『正确答案』A
『答案解析』抗－HEV IgM（＋）提示为戊肝，同时为慢性乙肝患者，所以选的是A.
【治疗】
1.慢性肝炎的抗病毒治疗
慢性乙、丙、丁型肝炎、肝炎肝硬化及急性丙型肝炎需要抗病毒治疗，其适应证为：①HBV、HCV在活动性复制中；②肝炎处于活动期；③肝活检示慢性肝炎；④肝炎肝硬化患者。
适应证：
活动慢性肝炎
＋急性丙肝
（1）干扰素（IFN）：
用于治疗慢性乙型肝炎及丙型肝炎，丙型肝炎还需加用利巴韦林。
急性肝炎（除丙肝外），重度慢性肝炎、重型肝炎及失代偿性肝硬化的患者不适用干扰素治疗。
慢性丙型肝炎，抗－HCV（＋），HCV RNA（＋），ALT120U/L，肝肋下1.0cm，脾界不大，侧卧未触及，此患者根本治疗是
A.护肝治疗
B.应用甘利欣降酶
C.应用促肝细胞生长因子
D.免疫调节治疗
E.应用干扰素抗病毒治疗
『正确答案』E
『答案解析』HCV RNA（＋）提示为丙型肝炎，转氨酶升高，问的是最根本的治疗，所以使用干扰素进行治疗。
（2）核苷（酸）类似物
用于治疗慢性乙型肝炎、重型乙型肝炎及乙型肝炎肝硬化
拉米夫丁100mg/d、阿德福韦10mg/d、替米夫定600mg/d或恩替卡韦0.5mg/d等。
核苷类药物疗程至少4年。但长期应用核苷类药物治疗，可使HBV发生变异而产生耐药性。
（3）直接抗病毒药物（DAA）：
丙肝治疗成功率95%以上，适用于范围广，副作用少，疗程短。
2.重型肝炎的治疗
（1）一般支持疗法：包括卧床休息、饮食调节、静脉营养和维持水、电解质和酸碱平衡。
（2）应用核苷（酸）类似物进行抗HBV治疗。
（3）抗肝细胞坏死、促进肝细胞再生疗法：可用肝细胞生长因子促进肝细胞DNA合成。
（4）对症治疗：包括肝性脑病、出血、继发感染和肾功能不全的防治。
（5）人工肝支持治疗：对急性、亚急性重型肝炎效果较好，对慢性重型肝炎可以起到延缓病情进展的作用。严重者肝移植。
预防
1.控制传染源
包括对患者和病毒携带者的隔离、治疗和管理，以及观察接触者和管理献血员。
2.切断传播途径
①推行健康教育制度；
②加强血源管理，提倡使用一次性注射器，对医疗器械实行“一人一用一消毒制”等。
3.保护易感人群
（1）主动免疫：疫苗
①甲型肝炎：减毒活疫苗和灭活疫苗两种苗；
②乙型肝炎：乙肝疫苗，高危人群可每次10～20μg，按0、1、6个月注射；新生儿在首次接种（必须在出生后24小时内完成）后1个月和6个月再分别接种1次疫苗，乙肝母亲的新生儿联合用HBIG及乙肝疫苗用于阻断乙型肝炎病毒围生期母婴的传播。
（2）被动免疫：免疫球蛋白
在暴露于病毒之前或在潜伏期的最初两周内，肌肉注射正常人免疫球蛋白，可防止甲型肝炎早期发病，或减轻临床症状，但对戊型肝炎无效。
对各种原因已暴露于HBV的易感者，包括HBsAg阳性母亲所分娩的新生儿，可用高效价乙型肝炎免疫球蛋白。
被乙型肝炎病人血液污染针头刺破皮肤后主要宜采取
A.局部碘酒、酒精消毒
B.注射干扰素
C.注射乙肝疫苗
D.注射丙球蛋白
E.注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）
『正确答案』E
『答案解析』被乙型肝炎病人血液污染针头刺破皮肤后主要宜采取被动免疫，所以选的是E.
乙型肝炎可以采用下列哪种生物制品人工被动免疫
A.抗毒素
B.丙种球蛋白
C.胎盘球蛋白
D.特异性高效价免疫球蛋白
E.乙型肝炎疫苗
『正确答案』D
『答案解析』被动免疫多指的是免疫球蛋白。
肝炎临床部分重点
1.急性肝炎（临床表现）
2.重型肝炎（诊断三标准）
3.淤胆型肝炎（黄疸持续长，三分离）
4.专项训练（临床：急重慢淤；病毒类型：甲乙丙丁戊）
5.治疗：干扰素（适用——活动慢肝；急性丙肝）
6.被动免疫；主动免疫
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