关于“2021年临床执业医师考试重点——支气管哮喘的诊断与鉴别诊断（附题）”的内容，相信很多临床执业医师考生都在关注，医学教育网编辑就相关的考点为大家整理如下，希望对各位考生复习有所帮助：
1.诊断
（1）诊断标准
1）反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。
2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，以呼气相为主，呼气相延长。
3）上述症状可经治疗缓解或自行缓解。
4）除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。
5）临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）至少应有以下三项中的一项①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性；③昼夜呼气峰值流速（PEF）变异率≥20%。
符合1～4条或4、5条者可诊断为支气管哮喘。
（2）分期和严重度分级
1）急性发作期：症状突然发生或加剧，以呼气流量降低为特征，常因接触过敏原或治疗不当所致。
2）慢性持续期：患者虽没有急性发作，但在相当长的时间内总是不同频度和（或）不同程度地发生。
2.鉴别诊断：
（1）与急性左心衰竭鉴别：亦称心源性哮喘，发作时的症状与哮喘相似，但患者多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征，以及阵发性咳嗽，咳粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律等表现。胸部X线检查可见心脏增大，肺淤血征。若一时难以鉴别，可雾化吸入β2肾上腺素受体激动剂作诊断性治疗，若迅速缓解，则可排除心源性哮喘。在未确诊前忌用肾上腺素或吗啡，以免造成生命危险，可以用氨茶碱。
（2）与过敏性肺炎鉴别：胸片有肺炎特点。
（3）与COPD鉴别：多见于中老年人，有慢性咳嗽史。喘息长年存在，有急性加重期。多有肺气肿体征，两肺可闻及湿啰音。当两疾病共存时，临床很难鉴别。
【进阶攻略】
诊断方面重点掌握4点：1.气短，2.讲话方式，3.脉率，4.PaO2及PaCO2指标。考试题型多样化，多以A型题多见。鉴别方面主要注意与急性左心衰的鉴别。
【易错易混辨析】
心源性哮喘与支气管哮喘的用药鉴别（注意区别）：难于鉴别用氨茶碱。
（1）可同时用于两种疾病的药：氨茶碱；
（2）只能用于支气管哮喘的药：肾上腺素（或异丙肾）；
（3）只能用于心源性哮喘的药：吗啡（抑制呼吸，降低心肌耗氧量）。
【知识点随手练】
一、A1型选择题
1.支气管哮喘患者剧烈咳嗽后突然出现气急、胸闷、大汗、呼吸困难、烦躁不安等症状，应考虑
A.哮喘大发作
B.急性左心衰
C.自发性气胸
D.肺炎
E.胸膜炎
A.肺气肿体征
B.两肺普遍哮鸣音
C.对支气管解痉剂的反应
D.长期咳嗽，咳痰，喘息病史
E.呼气期带喘鸣的呼吸困难
二、A2型选择题
1.女性，25岁。2小时前打扫室内卫生时突然出现咳嗽、胸闷、呼吸困难，追问病史近3年来每年秋季常有类似发作。体检：两肺满布哮鸣音，心脏无异常。X线胸片显示心肺无异常。该例诊断应为
A.慢性喘息型支气管炎
B.慢性阻塞性肺疾病（A型）
C.慢性阻塞性肺疾病（B型）
D.支气管哮喘
E.心源性哮喘
2.女性，20岁，反复发作喘息、呼吸困难、咳嗽2年。体检：双肺散在哮鸣音，心脏无异常。下列检查结果中有助于明确诊断的是
A.最大呼气流量显著降低
B.一秒钟用力呼气容积降低
C.最大呼气中段流量降低
D.支气管舒张试验阳性
E.X线胸片显示肺纹理稍多
三、A3/4型选择题
男性，24岁。反复发作性咳嗽、喘息10年余，再发加重3h。查体见意识模糊，口唇发绀，双肺呼吸音明显减低，未闻及干、湿啰音，心率128次/分，可触及奇脉。
1.最可能的诊断是
A.支原体肺炎
B.支气管哮喘
C.支气管内膜结核
D.原发性支气管肺癌
E.喘息型慢性支气管炎
2.为进一步明确诊断及判断病情程度最有意义的检查是
A.痰细胞学
B.胸部CT
C.动脉血气分析
D.PEF占预计值％
E.皮肤过敏源试验
四、B型选择题
A.支原体肺炎
B.肺炎链球菌肺炎
C.慢性支气管炎急性发作期
D.支气管哮喘
E.专气管扩张症
1.发作时两肺广泛哮鸣音，缓解后哮鸣音消失，常见于
2.病变肺部叩诊浊音，语颤增强，闻及支气管呼吸音。常见于
【知识点随手练参考答案及解析】
一、A1型选择题
1.C
【答案解析】支气管哮喘的并发症之一即为自发性气胸，常由剧烈咳嗽等诱发，伴气急、胸闷、大汗、呼吸困难、烦躁不安等症状，此时应考虑到自发性气胸的可能性。哮喘大发作时多有感染、吸入过敏原等诱因，急性左心衰多有心脏病史，伴咳泡沫痰、端坐呼吸等症状，肺炎和胸膜炎很少会有急性发作的呼吸困难。
2.D
【答案解析】支气管哮喘，是一种过敏性疾病多数在年幼或青年时发病，并在春秋季或遇寒时发作。哮喘发作时来去较快，且以呼气性困难为特点；哮喘停止后如同正常人一样。但如反复发作，不能缓解，可发展为肺气肿、肺心病。喘息型慢性支气管炎，病人除有慢性支气管炎的症状：长期咳嗽、咳痰外；还伴有明显的喘息，也可以出现哮鸣音并多在呼吸道感染时加重。通常在寒冷季节发病，以中老年人居多数。而支气管解痉剂主要作用是兴奋支气管β受体，使得支气管平滑肌松弛，解除支气管痉挛，对2种疾病均有效果，在作用上两者没有明显差异。
二、A2型选择题
1.D
【答案解析】患者在接触变应原后突然发病，咳嗽、胸闷、呼吸困难，且有季节性发作病史，体检两肺满布哮鸣音，符合支气管哮喘的诊断。
2.D
【答案解析】患者反复发作的喘息、呼吸困难，查体有哮鸣音，考虑支气管哮喘可能性大。应首先行支气管舒张试验。支气管舒张试验用于检查肺功能气道阻塞的可逆性，协助诊断支气管哮喘。吸入支气管扩张剂20min后FEV1增加＞15％以上，且绝对值超过200ml为支气管舒张试验阳性，表示气道反应性增高，有助于诊断哮喘。故选D。
三、A3/4型选择题
1.B
【答案解析】患者有反复发作的喘息、呼吸困难、咳嗽，肺部哮鸣音，考虑为哮喘。内源性哮喘则多无已知过敏源，在成年人发病，无明显季节性，少有过敏史，可能由体内感染灶引起。外源性哮喘常在童年、青少年时发病，多有家族过敏史，为Ⅰ型变态反应。故选B。
2.D
【答案解析】肺功能检查，可以明确肺功能障碍的程度和类型，观察肺功能损害的可变性；对探索疾病的发病机制、病理生理、明确诊断、指导治疗都有重要的意义。具备以下一项试验阳性对哮喘诊断具有重要意义：①若基础FEV1（或PEF）＜80％正常值，吸入β2激动剂后FEV1（或PEF）增加15％以上；②PEF、变异率≥20％；③支气管激发试验（或运动激发试验）阳性。故选D。
四、B型选择题
1.D
2.B
【答案解析】哮喘发作时，听诊双肺满布哮鸣音，重症时不用听诊器也可听到。缓解后哮鸣音消失。肺炎链球菌肺炎实变期患者，早期肺部体征无明显异常，仅有胸廓呼吸运动幅度减小，轻度叩浊，呼吸音减低和胸膜摩擦音。且实变时有典型的体征，如叩浊、语颤增强和支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。
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