骨与关节结核——概论是临床执业医师考试中运动系统科目涉及到的考点，医学教育网老师为大家总结如下：  

【考频指数】★★  

【考点精讲】  

一、病因  

好发：儿童与青少年，30岁以下占80%，继续发于肺或消化道结核。  

好发部位：脊柱，约占50%，其次是膝关节、髋关节与肘关节。  

二、临床表现  

1.全身：  

低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲缺乏及贫血等。  

儿童——也有起病急骤，高热及毒血症状。  

青少年——起病前往往有关节外伤史。  

2.局部：  

多为单发。病变部位疼痛，活动后加剧。  

儿童常有“夜啼”。  

髋关节结核患儿可以指认膝关节部位有疼痛。  

3.查体：浅表关节肿胀、积液，并有压痛，关节常处于半屈状态缓解疼痛；至后期，肌萎缩，关节呈梭形肿胀。  

4.全关节结核发展的结果——“冷脓肿”或“寒性脓肿”：脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死物质。  

脊柱结核的冷脓肿——压迫脊髓——肢体瘫痪。  

5.脓肿向体表溃破——窦道。  

溃破后必然会有混合性感染——高热，重度混合感染的结果——慢性消耗、贫血、中毒症状明显，甚至因肝、肾衰竭而致死。  

6.病理性脱位与病理性骨折。  

后遗症：  

①关节腔纤维性粘连——纤维性强直——关节功能障碍；  

②关节挛缩于非功能位，最常见的畸形：屈曲挛缩与椎体破坏——脊柱后凸畸形（驼背）；  

③儿童——骨骼破坏——肢体长度不等。  

三、辅助检查及诊断  

1.实验室——重要！  

①脓或关节液涂片找抗酸杆菌，结核分枝杆菌培养阳性——金标准。  

②结核菌素试验（PPD）——对儿童特别是1岁以下可作为诊断依据。  

③血沉（ESR）——活动期明显增快，检测病变是否静止和有无复发的重要指标。  

④C反应蛋白（CRP）——与疾病的炎症反应程度关系密切，用于结核活动性及疗效判定。  

⑤血常规：轻度贫血，有混合感染时白细胞计数增高。  

2.病理检查——病变部位穿刺活检以及手术后病理组织学和微生物学检查——确诊的重要方法。  

3.影像学  

（1）MRI：有助于早期诊断。  

还可观察脊柱结核有无脊髓受压和变性，对于脊柱肿瘤、骨折、退变等疾病的鉴别诊断有重要价值。  

（2）X线：对诊断十分重要，但在起病6-8周后方有改变——不能作出早期诊断。特征性表现：  

区域性骨质疏松和周围少量钙化的骨质破坏病灶，周围可见软组织肿胀影。  

边界清楚的囊性变，伴明显硬化反应和骨膜反应。  

死骨和病理性骨折。  

（3）CT：可清晰地确定病灶位置、死骨、软组织病变，特别是对显示病灶周围的寒性脓肿有独特的优点。还可在CT导引下穿刺抽脓和活检。  

（4）B超：可探查深部寒性脓肿。可定位下穿刺抽脓进行涂片和细菌培养。  

（5）关节镜检查及滑膜活检——诊断滑膜结核。  

四、治疗——综合治疗  

1.全身治疗  

（1）支持治疗。（2）抗结核药物：早期；联合；适量；规律；全程。一线药物：异烟肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）、链霉素（SM）、乙胺丁醇（EMB）。主张联合用药：异烟肼与利福平为首选。组合是：INH+RFP+PZA或INH+RFP+EMB.  

治愈的标准：  

①全身情况良好，体温正常，食欲良好；  

②局部症状消失，无疼痛，窦道闭合；  

③3次血沉都正常；  

④影像学表现脓肿缩小乃至消失，或已经钙化；无死骨，病灶边缘轮廓清晰；  

⑤起床活动已1年，仍能保持上述4项指标。  

2.局部治疗  

（1）局部制动：石膏固定、牵引等。  

（2）局部注射——最适用于早期单纯性滑膜结核。  

3.手术  

（1）脓肿切开引流；（2）病灶清除术；  

（3）其他：①关节融合术：用于关节不稳定者；②截骨术；用以矫正畸形；③人工关节置换术；④椎管减压术；⑤植骨融合内固定术。  

【进阶攻略】  

掌握骨与关节结核的实验室检查（结核分枝杆菌培养阳性——金标准）和影像学检查。MRI：有助于早期诊断；X线在起病6-8周后方有改变；CT对显示病灶周围的寒性脓肿有独特的优点。常结合临床表现与诊断、治疗综合考查。  

【易错易混辨析】  

骨与关节结核的影像学检查：  

MRI——有早期诊断；  

X线——重要检查，6-8周后方有改变；  

CT——寒性脓肿有独特优点；  

关节镜检查及滑膜活检——确诊依据。  

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